世界中医药联合会经方专业委员会委员
中华中医药学会名医学术思想研究分会委员
广东省针灸学会皮肤病专业委员会常委兼秘书
医院青年名中医
医学博士
带状疱疹初期，除了太阳阳明合病、少阳阳明合病等情况，还可能出现三阳合病、三阴证，或三阴证和三阳证合病。
1口干口苦，大便干：大柴胡汤+葛根汤我们在临床上可以看到三阳合病的状态。
带状疱疹初期有发烧，又表现出恶寒无汗，这就是一个太阳表实证。但是病人又表现为什么状态呢？口干口苦，大便干、舌红、苔黄厚。
那你说，用什么方子？龙胆泻肝汤不合适，其他方子也不合适。但如果我们从六经辨证，先定六经再定方证,这个就非常容易解决。
发热恶寒无汗是太阳表实证,伴有口苦口干,我们选用既能解决太阳表实证，又能清阳明内热的葛根汤就可以解决。同时，他还有一个少阳阳明的合病状态，口干口苦脉弦，大便干、舌红苔黄厚,可以选用大柴胡汤。
2效果非常好，一剂可退烧大柴胡汤合葛根汤这样一个格局，合在一起效果非常好。一剂药就可以退烧，而且还能缓解疼痛。但是这样的证出现的时间很短，而且辨证准了也就是一副药或者两副药就能够解决。
用大柴胡汤合葛根汤把太阳阳明少阳这个症状给解除了，至少是把太阳表证症状解除了。但如果一直服用下去是不对的，表证解了后，可以改用其他相对应的方。
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3初起就出现三阴证，先找证据说完三阳合病，我们来说说三阴证。
临床上可以看到很多年老体弱的患者，一初起就可以出现这些三阴证，特别是太阴少阴证。目前在临床上初起就出现太阴少阴证甚至三阴证的情况是越来越多见。
现在老百姓生活条件好，营养也好，但感觉体质和抵抗力反而差了。
以前说患一次带状疱疹之后可以终生免疫，但临床上发现患两次甚至三次的大有人在。
那么对于一初起就出现三阴证的病人，不是先入为主，一看到他就认为他有三阴证，这个是要有证据的。
我在辨证时非常强调证据。医者意也，这个意不是随心所欲，不是天马行空的想当然。医者意也，更强调的是辨证，证是找证据，你说他在三阴你必须有三阴的证据。
4最主要的证据：疲倦，欲寐对于三阴证来说，最主要的证据是疲倦、欲寐（朦胧迷糊，似睡非睡，似醒非醒）。
少阴病的提纲说“少阴病，脉微细，但欲寐”。这个“但欲寐”，在很多老年带状疱疹患者初期可以看到，他来的时候痛得非常厉害，人坐在那里摇摇欲坠，痛得非常难受，精神状态非常差。
5“但欲寐”状态要多注意这种状态就要注意了，如果还用龙胆泻肝汤，还认为他是湿热就不对了。即使他是一个舌苔黄腻的患者，我们也得四诊合参，看他是不是真的是湿热。
比如说我们看到有一些病人，带状疱疹初期有发热，但同时伴有恶寒无汗，一看就是一个太阳表实证。但他又非常疲倦，疲倦到精神状态极差，同时伴有脉沉细或者脉细而弱，我们可以考虑他已经陷入到少阴了，直接给他用麻黄附子细辛汤会更好。
但临床更多见的是，病人发热恶寒，伴有汗出，稍微动一下汗就出来了，也是非常疲倦，这个时候可以改用桂枝加附子汤。
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另外，还有一个格局就是同时伴有身体沉重，抬腿时非常难受（沉重），同时舌体胖大，舌边有齿印，舌淡暗，苔白或白滑、白腻、白厚，这个时候说明患者夹有水饮，可以用真武汤。
我在临床上发现，很多60岁以上的老年人在带状疱疹初期更多见的是真武汤加减。以真武汤加味来治疗老年人带状疱疹，初期可以达到百分之七八十，这个比例相当高。
6临床治疗和传统认识，不一样了这也从另外一个方面证实，带状疱疹的治疗已经和传统认识不一样了，但这并不是说我们的辨证发生了改变。怎么会出现这种情况呢？
很多人会说，各家学说辨证不一样，张仲景六经经方学派觉得这个可以用附子，我用的是温病学派，或者其他流派，还是龙胆泻肝汤的格局。我认为这种认识是不对的。
用中医辨证，即使用各种流派，温病学派也好，张仲景六经经方学派也好，不可能出现那么大的差别。对于一个临床辨证精准的医家来说，应该大体的方向是一致的，不能南辕北辙。
7现在的科班教材，还照抄以前那为古籍，包括近现代的赵炳南赵老、张志礼张老，还有现代的科班教材，都没把这块写进去呢？现在的科班教材实际是照抄以前的，那么以前为什么会把肝胆湿热证写在最前面呢？
我个人认为，以前大家都是劳动人民，每天出门都是走路，几乎说时时刻刻都在进行各种体力劳动，人的阳气因为运动都比较旺盛。在乡下，很多70多岁的老年人还在挖土，几乎终生都在劳动。但城市里很多人都缺乏锻炼，运动量极度下降，坐在舒适的空调房里，吹着冷空调，喝着冰箱里的冷饮，经常熬夜加班加点，劳心劳力，导致抵抗力下降，阳气又不旺，到了老年这种阳气不旺就越来越明显。在这基础上，他得了带状疱疹，那他还会出现像龙胆泻肝汤这样的证型吗？我想是不可能的。
所以，从现代这种社会环境和生活方式，也可以分析出为什么在临床上用附子温阳补虚的方法为基础来治疗带状疱疹的机会越来越多了，并不是说我别出心裁，一定要用附子来解决临床问题，而是确实临床上发现相当多的病人，特别是60岁以上的老年患者，一来的时候表现阳气虚衰的这种状态越来越多见。
8诊认为湿热，是信息收集不够临床中最多见的证据就是疲倦欲寐，这种疲倦是一种相当程度的疲累，这个是我们抓住阳虚的第一个最主要证据。其次才表现为恶寒，因为有一部分患者表现为不恶寒反而恶热，但是他虽然恶热汗出，却有相当程度的疲倦，那么这种恶热，其实是一种假热，不要认为他是真热。在这种基础上他仍然还是个阳衰状态，在温阳的基础上用潜阳的方法就可以解决了。
如果不明白这一点，在临床上就会误认为患者是一个湿热状态，而且是一个实证，因为很多老年患者的舌苔表现确实有黄厚苔、黄腻苔，有些甚至表现为舌红，其实这是我们四诊收集的信息不够导致的。
9四诊合参，把信息收集完整今天有一个带状疱疹复诊的病人，疼痛非常剧烈，相当严重的带状疱疹。因为他是鼻咽癌患者，做过放化疗，舌显得较瘦小，舌面没什么苔，但是根部有厚腻苔，舌尖显得比较红，如果我们仅仅看舌苔，肯定会认为他是一个热证，给他用龙胆泻肝汤或其他一些清肝泻火的药。
但实际上这个病人不是这样的，因为他除了剧烈的疼痛以外，还表现为极度的疲倦，喜欢让疼痛部位晒太阳，他觉得晒了以后身上觉得非常的温暖。
把他的脉（脉象非常重要），浮弦有点大，但是重按没有力，里面有点空。如果老年病人碰到这种脉象就要多加注意。我们必须强调四诊合参，把信息收集完整。
（图文无关）
10脉搏看着有力，也可能中空对这样的老年人患者，我们不能只看它局部的水疱疼痛，以及舌象表现舌红苔黄厚，就认为它是个湿热实证，辨证为肝胆湿热。那我们怎么解释患者为什么局部喜欢晒太阳呢？怎么解释患者极度的疲倦呢？怎么解释它的脉大而空的这种状态呢？
所以《金匮要略》里面说得好，脉大为劳。对这种大脉，很多老年患者一看上去脉搏很硬很有力，在那里非常坚强的搏动，实际上你一重按下去，里面都不着力，我们指压下去它的力度全在两边跳，中间没有力度，这种老年人都有虚的一面。
如果你按实证去治疗，觉得他的脉好弦好硬，很有力，那辨证方向是错的。
这个病人我当时给他用的附子达到七十五克，芍药给他用了一百二十克，用四逆汤和瓜蒌散合方加减的，效果非常好，他现在疼痛明显减轻。
我想，如果是一个实证患者，一个体力不虚的患者，他是不可能接受七十五克的附子而不会有中毒症状的，他能接受，没有中毒症状，而且还能够明显缓解疼痛，说明这个辨证方向是对的。
三阳合病，三阴证的辩证就先讲到这里，下一回我们再来分享三阳和三阴合病的辩证。
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