文章发表于：JOE.Aug;41(8):-.
译者：陆嘉敏，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）
编辑：闫明
水痘-带状疱疹病毒（VZV）有两种临床表型：水痘和水痘带状疱疹（HZI）。初次感染VZV表现为水痘，这是一种儿童时期的良性疾病，之后病毒向感觉神经迁移，然后潜伏在神经节里。当潜伏的水痘带状疱疹病毒被激活后，将发展成水痘带状疱疹，引起感觉神经分布的皮肤黏膜剧烈的疼痛和水疱。
胸腰部皮肤是HZI最常累及的部位。HZI也会累及颅神经，其中三叉神经被波及的概率最高（18.5%-22%）。三叉神经的带状疱疹多表现为单边，通常仅涉及三叉神经的一支，主要是第一只。当三叉神经上颌支或下颌支被累及时会有口腔颌面部的表现。
口内水疱多在皮肤表现之后出现。有时会出现粘膜水疱而皮肤没有病损的情况，通常粘膜水疱不会留疤痕。水痘带状疱疹最严重的并发症是带状疱疹后遗神经痛。其他并发症还包括面部瘢痕，运动神经麻痹，眼神经麻痹，眼盲，脑炎和皮肤钙质沉着。
所有带状疱疹病毒家族成员都有潜伏在宿主体内并被激活的能力。目前有关于口腔扁平苔藓中带状疱疹病毒发展的报道。还有研究报道了自身免疫疾病中，带状疱疹病毒侵入内分泌腺的病例。另有文献报道VZV侵犯三叉神经上颌支和下颌支时，会引起颌骨坏死，牙齿脱落，重度牙周炎，皮肤瘢痕，牙源性疼痛，牙根短小，牙缺失，牙髓钙化和坏死，牙根内吸收，根尖周病损。本病例是第一例关于带状疱疹合并I型糖尿病、甲状腺炎和不同象限的牙根内吸收的病例报告。
患者：女，38岁。
主诉：右上后牙发现有洞且疼痛数日。
既往史：右上后牙发现有洞且疼痛数天。15、36、46缺失，14、37、47近中深龋，叩痛（+），温度测试有持续性剧烈疼痛，电活力测试敏感。13未见龋坏，叩诊（-），温度测试（-），电活力测试正常。口内见严重广泛的扁平苔藓和的重度牙周炎。
X线片检查：18、14、38、37、35、47、48近中深龋。14、13牙根的冠1/3见内吸收，37、47牙根广泛内吸收。
患者否认创伤史，正畸史，牙漂白史，牙髓治疗史，牙体修复史（预备牙齿时可能产生过热，成牙本质细胞层和前牙本质层消失是牙根内吸收的原因之一）。
患者有5年水痘带状疱疹病史，曾入院治疗13天。在患带状疱疹前有轻度双侧颊粘膜扁平苔藓，但感染带状疱疹后，口腔多处出现了严重的糜烂型扁平苔藓，例如嘴唇和牙龈。感染带状疱疹后，患者还患上了I型糖尿病和甲状腺炎。
患者服用左旋甲状腺素治疗甲亢，注射胰岛素治疗糖尿病，用倍他米松漱口液减少广泛扁平苔藓引起的炎症反应，口服黄体酮和雌激素治疗不孕症。
患者血常规、尿常规、肝肾功能电解质均在正常范围。
诊断：14、13、37、47牙根内吸收
处理：14、13、37、47局部麻醉，上橡皮障，开髓，定位根管口，根尖定位仪15#K锉测量初始工作长度，根尖片复核根管长度，用RaCe锉预备根管，5.25%次氯酸钠溶液冲洗，封氢氧化钙糊剂，暂封。1周后复诊，K锉去除封药，17%EDTA放置1分钟清除玷污层，5.25%次氯酸钠溶液冲洗，干燥，选主牙胶尖。13、14用侧方加压技术充填内吸收的最初的部分，用热牙胶垂直加压技术充填根内吸收部位，37、47侧方加压充填，暂封。嘱患者至修复科继续治疗。
患者每6个月复诊，观察扁平苔藓的发展，每次都拍X线片观察有无新的病损或新的根内吸收出现。
讨论：
有文献报道水痘带状疱疹可合并颌骨坏死，牙齿脱落，重度牙周炎，皮肤瘢痕，牙源性疼痛，牙根短小，牙缺失，牙髓钙化和坏死，牙根内吸收，根尖周病损。本病例报告了带状疱疹合并不同象限的根内吸收，I型糖尿病和甲状腺炎，但尚没有关于VZV与这些合并症关系的研究。
牙根内吸收由牙髓内靠近肉芽组织的多核巨细胞造成。慢性炎症组织在牙髓中很常见，但是它们较少引起根吸收。引起根内吸收的肉芽组织的来源有几种不同的假说。一个被广泛接受的假说是，感染的冠髓诱发肉芽组织形成。另有假说认为肉芽组织不是源于牙髓，而来源于血管腔隙细胞或牙周组织细胞。也有一些假说认为肉芽组织是由进入牙髓的血管内的巨噬细胞化生而来。另外还有假说则认为被吸收部位是牙周样结缔组织替代了牙髓组织。这些假说并不相互矛盾，而且解释了不同临床条件下牙髓内肉芽组织形成的原因。除了牙髓内肉芽组织，根内吸收还发生在成牙本质细胞层和前期牙本质层消失或病变的情况下。目前尚不知靠近肉芽组织的前期牙本质为什么会消失。不过，临床上推断创伤是引发根内吸收的原因之一。另一个可能的原因是备牙时没有足够冷却而使牙齿过热。过高的热量摧毁了前牙本质层，之后可造成牙髓感染，创造一个利于根内吸收的条件，活髓中的多核巨细胞在裸露的牙本质表面被激活。
近年来关于VZV与根内吸收的关系的文献均认为根内吸收与病毒感染后成牙本质细胞损伤和组织退化有关。病毒感染造成成牙本质细胞层缺失和组织退化，免疫系统对感染成牙本质细胞的产生反应，以及其激活牙髓神经末梢，这些除了损伤成牙本质细胞层还损伤了前牙本质，最终导致牙根内吸收。
VZV引发牙根内吸收的病例于年被Solomon等首次报告。Solomon认为，因为牙髓神经和口腔的皮肤黏膜一样也含有三叉神经末梢，所以水痘带状疱疹病毒也能影响牙髓。本文中，患者的患牙5年来都没有临床症状，仅在就诊前有短暂的症状，Solomon的病例也有4年之久，且没有任何临床症状。这说明有带状疱疹病史的患者需要定期随访，对牙髓和牙周情况进行临床和影像学检查。
之后，Schwartz和Kvorning报道了十个带状疱疹并发症的病例，包括颌骨坏死，牙齿脱落，重度牙周炎，皮肤疤痕，但未提及牙髓情况。Smith等报道了一个7岁时患有水痘的15岁的女孩，并发症包括右下唇和颏部有严重的瘢痕，右下第三磨牙牙胚缺失，右侧4颗后牙牙根短小，牙髓腔和根管内钙化。该病例中，右侧7岁前发育完成的牙齿和左侧牙齿都未见异常，这直接显示了牙齿的病变与VZV感染下颌神经有关。Seltzer和Bender引证研究显示全身病毒感染可引起成牙本质细胞损伤和退化。，Ramchandani和Mellor报道了一位72岁的女性患者，在带状疱疹病毒感染上颌支后的17年里，某一象限出现多发性根尖病损和牙内吸收。这是首例水痘带状疱疹病毒感染后同时伴有根尖病损和牙内吸收的病例。Kakehashi的报告认为根尖炎只在暴露牙髓有细菌感染时出现。分析原因可能为牙根内吸收部位的前牙本质层丧失，牙本质小管使细菌可以侵入牙髓腔，导致细菌感染，引起根尖病变。
HZI引起的口腔颌面部疼痛的重要鉴别诊断要点是患者多为50岁以上，伴有免疫功能异常的老年人。因此Eisenberg和Verbin等将牙痛视为涉及三叉神经二三支的HZI爆发的前驱症状。
一些被认为是先天性的多发性牙根内吸收病例，也许并不是先天的，而是与病毒感染有关。患者可能经历过轻度亚临床带状疱疹，仅合并有牙髓坏死或牙根内吸收，这取决于宿主的免疫力。可以通过冠髓活检或根尖手术切除活检后，运用电子显微镜或PCR确定病毒类型来诊断。
本病例中，患者感染水痘带状疱疹病毒后，身体各处和口腔都受到影响。口腔症状表现为严重的粘膜和唇部溃疡，而且带状疱疹好转后，溃疡没有好转。这可以通过VZV的潜伏能力解释，表明口腔颌面部的症状是由病毒引起。
Mizukawa等进行了一项研究，比较带状疱疹样扁平苔藓中VZV病毒抗原和线性扁平苔藓中的VZV病毒抗原，发现病毒抗原仅在带状疱疹样扁平苔藓的皮肤汗腺里出现，线性扁平苔藓中没有病毒抗原的迹象。线性扁平苔藓在HZI急性期合并感染VZV病毒，可使口腔病损恶化，发展为糜烂型扁平苔藓。带状疱疹样扁平苔藓的皮肤病损中发现VZV病毒抗原说明该型扁平苔藓的发病机制与该病毒有关。
患者感染水痘后，严重的皮肤和粘膜病损造成剧痛和进食困难，于是患者入院治疗。之后不久，患者得了甲状腺炎和I型糖尿病。根据研究，有证据表明疱疹病毒家族中部分病毒可以通过侵入内分泌细胞，激活宿主的自身免疫反应，摧毁内分泌细胞的途径造成以上两种疾病。然而，仍需大量分子学研究来明确甲状腺滤泡和胰岛β细胞中病毒的血清型。
陆嘉敏译赞赏
