编译/李媛
发热是儿科最常见的症状之一。识别严重细菌感染的同时，尽量减少有创检查、住院和抗生素使用一直都是临床的一大挑战。由于许多新疫苗的上市和分娩时预防性应用抗生素，婴幼儿发热疾病的流行病学特征出现了明显变化。过去的指南和课本的正确性正在受到挑战。
本文就针对目前3岁以下无基础疾病的婴幼儿发热的疾病特点和诊断思路进行讨论，有严重基础疾病的患儿（例如早产儿、免疫抑制）需要另行分析。
▼有临床意义的发热
3岁以下婴幼儿有临床意义的发热是指肛温达到38℃。腋温、耳温和颞动脉测温都没有肛温可靠。新生儿出现有临床意义的发热则可能存在严重细菌感染，即使他们就诊时体温正常。
一般来说，处理发热的指南是根据年龄分组的：新生儿（1月龄以下）、小婴儿（2到3个月龄以下）和婴幼儿（3岁以下）。具体分层节点还在讨论中。
▼病史和体格检查
发热的婴幼儿初次就诊的病史和体格检查首先需要识别严重疾病。已知免疫抑制状态的患儿（例如患有脾缺如、癌症、HIV感染者）需要另外仔细评估和治疗。24小时内接种过疫苗则发热可能为良性。出牙很少会引起超过38℃的发热，因此出牙期的患儿发热也需要进行仔细检查。
一个针对1月龄以上的儿童发热的meta分析总结了与严重感染相关的症状和体征（表1）。该研究没有发现能够显著提示低风险的临床表现。
表1提示1月龄以上儿童严重感染临床表现
▼实验室检查和影像学
尿检和尿培养
因为尿路感染是严重细菌感染的常见病因，尿检是婴幼儿发热的重要检查。由于难以获得标本，这项检查经常被忽视，但是2岁以下的发热患儿都应该进行尿检。3月龄以下的患儿中，男孩尿路感染发病率大于女孩，特别是未进行包皮环切的男孩。3月龄以上的患儿中，女孩尿路感染的发病率更高。
血常规和血培养
白细胞计数和中性粒细胞计数可以识别严重细菌感染，包括无症状菌血症。尽管这些指标的分界值可以提供高敏感性和特异性，白细胞和中性粒细胞计数在这个年龄段患儿中阳性预测值较低。目前还建议对发热的3月龄以下婴儿进行血培养，但是也有专家认为1月龄以下的新生儿发热可以选择性进行血培养。
粪便检查
新生儿和小婴儿出现腹泻和发热提示系统性疾病，因此需要进行粪便培养和粪便白细胞计数。没有相关症状者没有证据支持应该进行粪便检查。
炎症指标
C反应蛋白识别婴幼儿严重感染的效能还在讨论中，有研究发现以2mg为界值时，C反应蛋白的敏感性、特异性和预测值都比白细胞计数超过15*/L高。降钙素原的敏感性、特异性和预测值也高于白细胞计数，但是花费更高、检测时间长，没有广泛普及。
腰椎穿刺
肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌疫苗的推广大大降低了脑膜炎的发病率。新生儿发热均需要进行腰椎穿刺，婴幼儿出现脑膜炎体征时需要进行腰椎穿刺，例如颈项强直、皮肤瘀斑和神经系统异常表现。3月龄以上的婴幼儿如果没有神经系统症状则不建议进行腰椎穿刺。
胸片
所有不明原因发热的新生儿都应该拍胸片，1月龄以上的婴幼儿出现呼吸系统症状、体温超过39℃或白细胞计数超过20*/L也应进行胸片检查。
单纯疱疹病毒检测
新生儿单纯疱疹病毒感染不太常见，发病率与化脓性脑膜炎相似。危险因素包括分娩时有创监测、抽搐、脑脊液细胞数增多、皮损。剖宫产可以减少单纯疱疹病毒的传播。脑脊液PCR检查发现单纯疱疹病毒DNA可以确诊，大剂量静脉阿昔洛韦60mg/kg/dtid可以改善预后。
快速病毒检测
流感和其他病毒快速检测正在快速推广。流感病毒检测阳性的患儿一般不太可能并发严重细菌感染，但是呼吸道合胞病毒阳性的患儿仍然有尿路感染的风险。
▼婴幼儿发热的处理策略
29天以下新生儿
住院治疗，且都需要进行血常规、血培养、尿检、尿培养、胸片和腰椎穿刺；
有腹泻者进行粪便检查和粪便白细胞计数。
新生儿感染最常见的病原体包括乙型链球菌、大肠杆菌、李斯特菌和肠球菌。考虑到大肠杆菌对氨苄西林的耐药性，可以选择三代头孢。完成收集标本后开始经验性抗生素治疗：氨苄西林联合庆大霉素，或氨苄西林联合头孢噻肟。
29天以上婴幼儿有严重疾病表现
住院治疗，进行血常规、血培养、尿检和尿培养；
1~3月龄一般情况不佳的小婴儿和出现神经系统或脑膜刺激征的3月龄以上婴幼儿需要进行腰椎穿刺；
如果有腹泻则需要进行粪便检查和粪便白细胞计数；
如果出现呼吸系统症状、体温超过39℃或白细胞计数超过20*/L应进行胸片检查。
头孢曲松对小婴儿大多数感染都有效果，但是如果怀疑李斯特菌或肠球菌感染可以加用氨苄西林。完成收集标本后开始经验性抗生素治疗：头孢曲松或头孢噻肟（尿路感染）。
29天以上婴幼儿一般情况良好者
如果是流感季可以对3月龄以上患儿进行流感病毒检测，如果结果为阳性则可以开始流感治疗而不进行其他检查。
其余情况下，建议所有患儿进行尿检和尿培养；
1~3月龄患儿需要进行血液化验，3月龄以上者则不需要常规进行血液检查；
如果1~3月龄患儿白细胞计数在5*/L~15*/L之间且没有菌尿或脓尿则可以省略腰椎穿刺，3月龄以上患儿则不需要荐椎穿刺；
如果有腹泻则需要进行粪便检查和粪便白细胞计数；
如果出现呼吸系统症状、体温超过39℃或白细胞计数超过20*/L应进行胸片检查；
完成收集标本后开始经验性抗生素治疗：头孢曲松、头孢噻肟（尿路感染）、氨苄西林或阿奇霉素（呼吸系统感染）。
条件允许可密切门诊随诊而不收入院治疗。
资料来源
HamiltonJL,JohnSP.Evaluationoffeverininfantsandyoungchildren.[J].AmericanFamilyPhysician,,87(4):.
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