摘要：中枢性面瘫是临床上常见疾病，多见于脑血管病变，即由颅内病变引起（例如中风和颅内水肿等）。该病在中医里，无类似西医的中枢型与周围型划分，而统称为口歪眼斜，即“面瘫”，民间俗称‘’吊线风、瞄准风‘’(就像木工吊线，士兵瞄准一样)。该文从中枢性面瘫的病因病机、鉴别诊断、临床表现、中医治疗、取穴依据等几方面进行简单阐述，其中，中医治疗方面涵盖了一点针刺手法量学的内容。有关‘’面瘫‘’的古文记载，在《灵枢?邪气脏腑病形》曰：“中于面则下阳明，中于颊则下少阳，中于项则下太阳。”从文中罗列的发病部位，可以得知外邪所侵袭的三阳经归属，根据不同经络的受袭程度和五脏六腑的内伤类型来确定治疗方案。
关键词：中枢性面瘫；针灸、中药疗法
病因病机西医学对中枢型面瘫的发病机制研究认为由以下几方面引起：(1)感染性病变(约42.5%):感染性病变多是由潜伏在面神经感觉神经节内休眠状态的带状疱疹(VZV)被激活引起；(2)耳源性疾病；(3)特发性：常称Bell麻痹；(4)肿瘤(约5.5%)；(5)神经源性（约13.5%）；(6)创伤性；(7)中毒:如酒精中毒，长期接触有毒物；(8)代谢障碍：如糖尿病、维生素缺乏；(9)血管机能不全；(10)先天性面神经核发育不全。
中医学对面瘫的最早认识是在《内经》中出现的，当时称谓“口喎”，就是指面瘫所出现的口角歪斜。中医理论认为“口喎”是由于“内伤与外邪”两方面因素所致。所谓“内伤”，主要分为肝风内动，痰浊瘀阻，或跌打损伤，气滞血瘀等导致经络阻滞。外邪指自然界中的风、寒、暑、湿、燥、火等六淫角度区分。总体来讲，中医学对此病的病因病机探讨较少，《中医内科学》中亦未将此病单独列出，只在中风病的临床表现中提及“口眼喎斜”。《针灸治疗学》中将“面瘫”作为一种疾病单独列出，提出“本病相当于西医学的周围性面神经麻痹”，并指出应该与中枢型面神经麻痹鉴别诊断。
总之，周围型面瘫无显著病因，外因或许与长期酗酒或吹冷风有关，而中枢型面瘫则与颅内病变相关。
鉴别诊断中枢性面瘫是病损部位位于面神经核以上到大脑皮层中枢之间的部位，即当一侧的皮质脑干束受损的时候引起的面瘫。因为面神经核上耳朵细胞接受两侧皮质脑干束的纤维，其轴突组成的面神经运动纤维，支配同侧眼裂以上的表情肌，然而面神经核下部的细胞只接受对侧的脑干束的纤维。中枢性面瘫发生时，表现为病变对侧眼裂以下的颜面表情肌瘫痪，常常会伴有和面瘫同侧的肢体瘫痪，没有唾液分泌和味觉障碍等症状表现。周围性面瘫是神经运动纤维发生病变的时候引起的面瘫。病变的额部位可以是位于神经核以下的部位，如中耳、腮腺、桥脑下部、面神经管等。病变的一侧是全部的表情肌瘫痪。主要表现为不能皱眉、鼓腮漏气、眼睑不能闭合等，可以有舌前2/3的味觉减退、唾液分泌障碍、听觉改变等特点，其中面瘫最常见。
临床治疗首先现代医学根据面神经的发病部位，将其分为中枢型与周围型。对于周围型面瘫，中医认为多属外邪客犯经络，口眼歪斜者为邪客阳明，兼有耳后疼痛者为邪犯阳明少阳二经，古人多以风痰阻络作为立论依据，使用针药结合方案来对症治疗，预期疗效和结果均较好。西医有观点则认为具有‘’自愈性‘’倾向，也就是说，不对该病进行相关医治，也可以自行恢复正常，对此立论，目前没有任何大量的临床依据为其佐证。对中枢型面瘫患者的临床治疗方面，西医言及此病，基本上都是选择诸如可的松、地塞米松、泼泥松和甲波尼龙等激素与抗病毒药物联合应用来治疗，并且阐述该病发病一周内禁止针灸，依据就是会加重其炎症而不利于疾病的治疗，对此观点，经查阅相关资料后并无确实的临床数据可支撑。而中医治疗就侧重于针灸和中药相结合进行治疗，临床应用中也常用牵正散，但疗效也并不令人十分满意。一般而言，由颅内型病变引起的中枢型面瘫要比周围型面瘫难以恢复，而且恢复期也更漫长。
由于中枢型面瘫（即由颅内型病变引起的面神经麻痹）情况较为复杂，现作重点介绍。我个人对颅内型面瘫的治疗思路，第一要辨经络脏腑，第二要辨外感内伤。临床发现，患者单侧味觉减退或消失（其中部分病人也可出现双侧味觉减退或消失)，此证属外邪已由胃经影响到胃腑，因为舌能知味全赖舌苔，而舌苔乃胃气熏蒸而成，《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚”，证之临床，此类病人多属阳明胃气素虚而复感外邪，另兼有听觉过敏或泪腺分泌异常者，证属外感内伤相兼为病，此类病人发病前除有感受外邪的病史外，多在发病前数天有生气发怒的病史，实属外邪兼肝胆郁火为患，这是因为少阳胆经入耳中，厥阴肝经“从目系，下颊里，环唇内”的缘故。根据以上认识，针药结合治疗本病，疗效明显提高，治疗发病在一周之内者，一般10天～6个月左右即可痊愈。
针灸和中药基本处方阳白透鱼腰、太阳透下关、四白透颧髎、地仓透颊车、颊车透地仓、翳风，合谷(取双侧)，余穴均取患侧，另加廉泉、人迎、曲池及外关等。留针30min，可加TDP照射，每日1次，翳风针后可加用艾条灸20min～30min。有味觉改变者必加足三里，有耳后疼痛或听觉过敏者必加阳陵泉，有泪腺分泌异常者必加太冲。
由颅内型病变引发的中枢型面瘫患者，除了上述针灸治疗外，应配合中药内服，对处于急性期，以杨粟山《寒温条辨》的升降散合小柴胡汤加双花、连翘、公英、蜈蚣、防风、荆芥加减，根据张殿民教授的独到经验，其中大黄宜用酒大黄，用量6g～9g，以大便每日畅行1次～2次为度。对处于急性期后期进入迁延期的，则使用杨叔坤的益脑通络牵正汤中，药物组成为黄芪、鸡血藤、当归、赤芍、菖蒲、南星、天麻(或钩藤)、地龙、川芍、半夏、白附子、桃仁、红花、白僵蚕、全蝎加减。此外杨淑坤等也配合耳压法治疗面瘫44例，其中颅内型面瘫16例。本人在耳穴的临床治疗中则倾向于使用揿针贴压耳穴。耳穴取心、脑、神门、缘中为主，配口、眼、面颊、肝、肾等。
功效纵观上述针药组方，药物都是对症治疗，有益气健脑、豁痰祛风、醒脑开窍、化瘀通络之功。总有效率达95.45%，其中治愈显效率为86.36%。针灸配穴和治疗也是加强有效刺激量来达到活血通经络、调畅气机和豁痰醒脑的整体效应，对提高机体痛域和刺激神经及免疫系统均会启到直接或间接的综合保护和调节作用。
针灸手法刺激量在急性期，取患侧迎香、地仓、颊车、廉泉。迎香向鼻翼方向斜刺3mm，地仓向颊车方向透刺40mm，颊车向地仓方向透刺40mm，廉泉向舌根方向直刺40mm。患侧阳白透鱼腰，四白透颧谬，太阳透下关，并同时取患侧翳风(留针时加TDP照射，针后可加灸20min～30min)，双侧合谷留针20min～30min，日一次。此外，针刺手法宜轻，以浅刺泻实为主。在迁延期，针刺手法可依据患者耐受性而适当增加刺激量，以补法为主。人迎穴：直刺1～1.5寸，见针体随动脉搏动而摆动，施用石氏（石学敏院士）捻转补法第二定义1min，即小幅度（幅度小于90°）、高频率（频率每分钟次以上）的捻转补法1min，留针30min；合谷、太冲：直刺0.8～1寸，施用石氏捻转泻法第一定义1min，即以任督二脉为中心，两手拇指开始捻转时作用力的方向离心，在患者左侧逆时针、右侧顺时针捻转，留针30min；曲池、足三里：直刺1寸，施用石氏捻转补法第一定义1min，即以任督二脉为中心，两手拇指开始捻转时作用力的方向向心，在患者左侧顺时针、右侧逆时针捻转，留针30min。
选穴依据《灵枢?经筋第十三》记载：“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻，皆急不能卒视。”“足阳明之筋，其病……颊有寒，则急引颊移口，热则筋弛纵缓不胜收，故僻。”《诸病源候论?偏风口呙?论》亦明确提出：“是体虚受风，风入于颊口之筋也。足阳明之筋，上夹于口，其筋偏虚而风因乘之，使其经筋偏急不调，故令口口呙僻也。”《医学纲目》亦有云：“内经治口眼口呙斜，多属足阳明经筋病。盖足阳明筋结颊上，得寒则急，得热则弛。左寒右热则左颊筋急，牵引右之驰者而口呙向左也，右寒左热则右颊筋急，牵引左之弛者而口呙向右也。”这些文献都明确了面瘫属阳明经筋病，故面瘫的治疗应遵循在经守经，在筋守筋之法。面瘫既属经筋病，就应用阳明经筋刺法，浅针多刺，即：治在燔针劫刺，以治为数，以痛为腧。由于面部肌肉针刺较痛，多针势必加重病人痛苦，故高树中教授提出‘’阳明经筋透刺法”，即沿阳明经经皮浅针透刺的缘由，其实这也是对清代周树冬在《金针梅花诗钞》亦云：“两穴两经一针唤，用针虽少效用多。”的具体写照。
迎香、地仓、颊车均为阳明经穴，且均在面颊处，阳明经多气多血，3穴配合能疏通面部尤其是面颊处气血，改善患者鼻唇沟变浅、口角斜、唇颊沟留食的症状，廉泉可治口舌部的唾液涎出等。以刘红石等在颜面部“合谷刺法”为主要治疗措施治疗面神经麻痹96例，其中颅内型面瘫为24例。主穴为颧髎分别透刺地仓、大迎、颊车;地仓分别透刺迎香、人中、承浆。治疗总有效率94.79%。认为此法以其取穴少、浅刺透穴、刺激面广为主要特点。以颧髎、地仓为中心刺激点，连同所透之穴，广泛涉及到手足六阳诸经，结合局部解剖，上述部位覆盖面部四大肌群，即额肌、眼轮匝肌、面颊肌、口轮匝肌，各刺激点又为面部表情肌之最佳运动点。
人迎穴，传统医学认为人迎穴属足阳明胃经，为脉气所发之处，是多气多血之足阳明胃经经穴，气海输注于前之所在，正如《灵枢·海论》曰：“膻中者，为气之海，其输上在于柱骨之上下，前在于人迎”。即“气海”所出之门户，故人迎穴可调节人体气机、调和营卫、通利血脉，调节气海和气血的功能。另外现代医学，从解剖层面显示人迎穴深层的颈动脉窦，是压力感受器。当刺激感受器时，兴奋传导到延髓心血管中枢，此时兴奋心迷走中枢、抑制心交感中枢来降低心率，同时抑制交感缩血管中枢使血管舒张，来降低外周阻力，不仅可以使偏高的血压下降到正常，而且在稳定颅内型面瘫患者的脑部血管内压和避免产生再次血液瘀阻及引发出血性倾向方面具有重要作用。从生化层面讲，有学者认为针刺人迎穴可刺激颈部压力感受器和化学感受器，能够调节血管内皮细胞的内分泌功能，具有较强的抗氧化能力和抑制脂质过氧化作用，以调节植物神经功能和心脑血管的舒缩，从而降压、抑制动脉粥样硬化形成，防治靶器官损害，可有效减少心脑发病率。
太冲配伍合谷，俗称‘’开四关‘’，太冲穴属足厥阴肝经之输穴、原穴。合谷穴为手阳明大肠经原穴。合谷与太冲穴配伍，一重于补气、泻气、活血，一重于补血、调血、调肝；两穴一阴一阳，一气一血，一脏一腑，一升一降，是一组具有阴阳经相配，上下配穴，气血同调、阴阳同调、脏腑同调的针灸配方。有学者从解剖结构探讨“四关”穴的治病机制，认为两穴区内有丰富的神经末稍、神经束或神经丛、小血管等，两穴区的关节在生理上均承担着繁复、精细的功能活动，因而该部位在大脑皮层的机能投射区域也比其他部位广泛，神经元数量相应较多，所以“开四关”就能对大脑皮质产生较广泛的影响作用，从而调整大脑皮质机能，因而不仅可以起到降压效果，而且在调和节和改善面瘫部位的血氧饱和度方面效果显著。故选取两穴配伍完全符合针灸局部取穴、循经取穴、辨证取穴的选穴原则。
曲池配伍足三里，曲池穴为手阳明之上合穴，足三里穴为足阳明胃经之合穴，也是手足六阳经六腑之下合穴之一，具有补中气,健脾胃,调和气血的作用。由于曲池、足三里穴分别属于手足阳明经的合穴，“合主逆气而泄”，能治气逆腑病诸证，此两穴能摄纳阳明气血，使气血下降。且手阳明大肠经与手太阴肺经相表里，足阳明胃经与足太阴脾经相表里，故二穴一能散风，二能健脾。
总之，太冲、合谷，曲池、足三里，四穴配伍，两阴两阳，两气两血，两脏两腑。与人迎五穴合用，共奏活血散风，调和肝脾之功效，且符合古人“天、人、地三才”配穴法。在针刺手法方面，除了上述明确的、规范的手法量学标准和量效关系的针刺手法外，还需要注重针灸临床治疗中，以郑氏（郑魁山）针法学派所倡导的“治神”学术思想的实践应用，即如何在施术过程中做到和做好以神统针、以针驭神为核心的针灸临床操作技术。石学敏院士对治‘’神‘’过程中，在生理、病理、诊断、治疗等方面总结了四点：1神之所在—脑为元神之府，心藏神；2神之所主—人体一切生命活动过程；3神之所病—百病之始，皆本于神；4神之所治，凡针之法，必先调神。通过上述几方面的论述，极大地丰富了中医学“神”的理论学说，他认为治神包括两方面含义：首先要求医者针刺前须全神贯注，定精会神，定神气于指端，同时，医者观察患者神态，待患者精神状态安定，心平气和，然后速刺进针。在行针运针时，医者须“目无外视，手如握虎；心无内幕，如待贵人”。石学敏院士认为，医者能做到如处于“旁若无人”之境医治患者，才能取得良效。
综上所述，只要针药配合得当，通过针灸与中药合理的量化治疗，完全可以不用激素治疗，还是可以提高治愈率的。如果患者在接受中医治疗之前或者是中医治疗的中途加用了激素和各类抗病毒药物的话，反而因药物副作用的反应，可能会延长痊愈时间。近些年来在石学敏院士为首的创新团队的共同努力下，经过大量的临床研究和实验研究已经证实，“活血散风”针刺法能够气血兼顾，标本同治，使机体自身调节功能正常化，通过多层次、多环节、多靶点的综合调理，平秘阴阳，使针刺在改善患区的血氧微循环疏布，平衡血管内外压差，在联合降压药对维持血压稳定性方面的协助作用效果确切，特别是在促进血压达标；控制血压晨峰现象，逐步恢复血压正常昼夜节律；减药或部分停药，减轻或完全根除药物的副作用和药源性的并发症；对已经合并有靶器官损伤的患者等，针药联合应用不久能够有效缓解临床症状及逆转部分损伤的靶器官，而且对各类疼痛病症、中风、不寐、脾胃病、月经不调、更年期综合症等均有一定疗效。
随着中老年人逐步增加，老龄化社会的到来已是不争的事实，老年性疾病不断增加，衰老和抗衰老的问题越来越受到重视。迄今为止，绝大部分人在保健、延缓衰老方面还是首选中医，原因很简单，一是中医具有十分先进的健康理念，也就是我们通常所说的“养生之道”、“道法自然”，强调的是身心合一、天人合一；二是把养生与日常生活和劳动实践有机结合起来，把总体的健康问题和不同年龄、不同个体的生理特点能够结合起来，并进行有效的‘’治未病‘’。所以，无论是中药调理、精神调摄还是饮食起居、体育锻炼等都更适合于中老年的身心养护，历代许多名医本身就是长寿的代表。从我们经常见到的四时养生膏方、清晨公园打太极拳、五禽戏和练气功的人们，都可以让我们深切地感受到中医药养生保健的魅力。
参考文献
[1]周仲瑛．中医内科学[M]．北京：中国中医药出版社，:－．[2]王启才．针灸治疗学[M]．北京：中国中医药出版社，:69－71．
[3]张瑞敏．中国中医[M]．-09-10．
[4]杨淑坤，石景伟，张玉军，等．益脑通络牵正汤配耳压法治疗面神经麻痹[J]．西安医科大学学报，，18(2):－．
[5]杨福霞，高树中教授针治面瘫经验拾零[J]．-03-12．
[6]刘红石，王启才．“合谷刺法”治疗面神经麻痹96例临床体会[J]．中医药学报，，31(4):32－33．
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李骅倚
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