作者：陈小慧
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法律和体制隐隐地变化着，技术日新月异、应接不暇，自己好像只是无力地浸在这股大湍流中，随流前进，或沉或浮。于是在图书馆看看病例讨论，一口气读完，获得一种平静感——想起了很多之前给过启发的病例和当时很有感触的一些人——无力感变为一种思绪，俗称「矫情」——这些还能看懂罢了。
矫情作罢，看到其中一个病例，是「恶性综合征」，也是以前整理、学习过的一小块内容，特此记下。
病例一患者男性，44岁，头痛45天，发热35天，精神异常25天。
患者45天前牙痛后出现头顶部及后枕部持续胀痛，无余不适。35天前出现发热，体温持续在37.6-38.6℃之间。33天前，医院腰穿检查提示脑脊液压力增高，脑脊液蛋白定量及细胞计数高于正常上限，予以抗感染、抗病毒及脱水降颅压治疗，头痛好转，仍有间断发热。25天前，出现躁动、惊恐后倒地、大喊大叫，问话不答并殴打家属等精神异常，无意识不清、尿便障碍。
入院后复查腰穿、头MRI，符合病毒性脑炎的脑脊液、头核磁表现，单纯疱疹病毒IgM阳性。诊疗过程中，为了控制患者精神症状，精神科会诊后予以口服氟哌啶醇2mgbid，精神症状好转，抗病毒足疗程，计划复查脑脊液、头MRI，1周后出院。
但此时，患者出现高热，体温达39.5℃，意识模糊，大汗，四肢强直，全身肌张力增高，四肢肌张力增高，舌不自主运动，心率波动于-bpm，呼吸增快至30-35次/分，血压升高至/mmHg，外周血白细胞增高。
好在认识充分、治疗及时，停药后对症支持治疗，3日后患者各项生命体征稳定。
此病例为「恶性综合征」，临床表现概括起来是「突发高热、运动障碍、意识障碍、横纹肌溶解、精神症状、自主神经功能异常」。这个病例的启示并不高深，甚至有些「本分」，医疗法律中说这是医生的「注意义务」，但从医者会知道这种「注意义务」也不是不需要努力的小事情。
「我们每年都要收治近百个病毒性脑炎患者，而如本患者这样的神经阻滞剂恶性综合征第一次见到。也许今后几十年，我们再也不会见到这样的病例，但在我们的心里，恶性综合征不会远去。每一个应用抗精神病药的患者，我们都要有意识地避免恶性综合征的发生，只有时刻做好准备，我们才能处变不惊。」
病例二48岁男性，婴儿期缺氧性脑损伤病史，青春期运动减少-强直综合征伴静止性手臂和头部震颤，29岁时出现颅颈肌张力障碍。36岁开始左旋多巴治疗，40岁时进行STN－DBS手术。Burk-Fahn-Marsdn评分由52分降至10.5，UPRDS由38降至9。
DBS植入8年，患者运动症状（包括静息性震颤、强直和身体上部的不自主运动）急性加重，应用多巴胺能药物治疗，但患者表现为运动不能、躁动、心动过速、尿失禁，体温升至42.5℃。严重横纹肌溶解和肾功能衰竭。双侧吸入性肺炎需要机械通气和气管切开。这是群里XH医院WL老师抛出的供学习的病例。
教科书或文献中常提到的恶性综合征有几个诱因：
抗精神病药物，65%与之有关，如氟哌啶醇、氟奋乃静等；
抗抑郁药物，如阿米替林等；
其他具有中枢多巴胺受体阻滞的药物，如甲氧氯普安、阿莫沙平等；
治疗帕金森病过程中突然停用左旋多巴、金刚烷胺等药物。
如此，上述病例2是否存在突然减药的情况？XW医院的MW老师讨论时二两拨千斤。首先，总结了这是「Parkinsonism–hyprpyrxiasyndrom」；再来，提到这可以由于减停抗PD药物、DBS故障、环境温度高等多种病因引起，而这个病人正是DBS电池没电导致「恶性DBS撤用综合征」，可能发生的机制与多巴撤药引起的恶性综合征类似；最后，补充道：DBS撤用综合征往往口服左旋多巴无效，需要尽快换电池，但是换完电池后往往效果不如以前。
该病例也是简单，没有什么醍醐灌顶的深奥知识，但我也是深受启发：
1.帕金森病的恶性综合征不一定是撤药引起，DBS没电了或者意外关闭了也是一诱因；
2.该症出现之后疗效不能回到从前，所以预防胜于治疗——电池快没电还应及早更换。
病例三这不仅是个病例，也是个很有名的病案——莉比·锡安（LibbyZion）之死。
莉比·锡安因「类似流感的病症」，于年3月4医院治疗。既往有抑郁症病史，入院前曾每日按处方服用抗抑郁药苯乙肼。
维基百科如是描述：「入院时有发热、情绪躁动不安，还有奇怪的身体抽搐，时而出现方向感迷失」。医生最初无法确诊，建议为其补水并入院观察。锡安的家庭医生雷蒙德·舍曼（RaymondShrman）通过电话了解并同意了这个方案。入院后，锡安由两位住院医师负责，两人也都评估了她的病情，最初曾迟疑地提出锡安可能只是对普通疾病的过度反应。两人与舍曼讨论后，决定为她开出哌替啶，以缓解抽搐。后锡安的病情并未出现好转，情绪更加躁动，遂为锡安开出一剂氟哌啶醇，舍曼通过电话认可了这一方案。5日早晨6:30，护士测得其体温高达42°C，后出现心搏停止抢救无效死亡。
年，负责此案的大陪审团认定纽约县对实习医生和住院医师培训的监管存在问题。此案因此促成了《莉比·锡安法》——限制住院医师每四周内平均一周工作时间不得超过80小时，连续工作不得超过24小时，每周至少有连续24小时的休息时间。
这也是一个「突发高热、运动障碍、精神症状」的患者。目前一般认为该病例为「5-HT综合征」，由哌替啶与苯乙肼的相互作用所致。
5-HT综合征与恶性综合征均可引起「突发高热、运动障碍、意识障碍、横纹肌溶解、精神症状、自主神经功能异常」，且有重叠的诱因。除了用药史的鉴别以外，前者运动障碍常为肌阵挛、共济失调、反射亢进常见，还有瞳孔增大；而恶性综合征的运动障碍以强直-少动更为突出，瞳孔正常，如下图（画风依旧）。
图15-HT综合征与恶性综合征
（点击图片可放大）
表1恶性综合征与5-HT综合征的鉴别
此外，还有一种类似「恶性综合征」的情况是麻醉药引起的恶性高热综合征，其诱因与恶性综合征及5-HT综合征不同，可以鉴别。
以上是我所对类似「恶性综合征」总结的一些情况，定有不全、不足之处，也说明「注意义务」也不是一件不需努力的小事情。恶性综合征、5-HT综合征、恶性高热综合征是可以想到的了。自己「幼而无知」，「一个人没有经验，没有学问，没有天才，也会有要好向上的心」。
过「目」不忘：5-HT综合征的眼球扑动
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参考资料：
[1]医院神经内科疑难病例，周衡，年，北京大学医学出版社
[2]
