本期介绍艾滋病的机会性感染（非结核分枝杆菌感染、巨细胞病毒感染、单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染）。
01
非结核分枝杆菌感染
艾滋病病人可并发非结核分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌（MAC）感染。
1.1诊断
MAC感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见，可累及多脏器，表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。胶体金法可用于临床非结核分枝杆菌的初步鉴定，采用PCR加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断
1.2治疗
MAC感染治疗的首选方案：克拉霉素mg/次(或阿奇毒素mg/d)，2次/d+乙胺丁醇15mg?kg-1?d-1，同时联合应用利福布汀（～mg/d）。严重感染及严重免疫抑制（CD4+T淋巴细胞计数50个/μL）病人可加用阿米卡星（10mg?kg-1?d-1肌肉注射，1次/d）或喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星或莫西沙星，疗程至少12月。其他分枝杆菌感染的治疗需根据具体鉴定的菌种以及药敏检测结果采取相应的治疗措施。在抗MAC治疗开始2周后尽快启动HAART。
1.3预防
CD4+T淋巴细胞计数﹤50个/μL的艾滋病病人需要给予预防性治疗，方案是克拉霉素mg/次，2次/d；或阿奇霉素，mg/周。如果病人不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗，常规剂量为mg，1次/d。如病人经HAART使CD4+T淋巴细胞数增加到﹥/μL并持续≥3个月时，可停止预防用药。一旦病人CD4+T淋巴细胞数﹤50个/μL，就应再次给予预防性治疗。
播散性MAC感染者在完成治疗（12个月以上）后，需要长期维持治疗（治疗方案与初始治疗方案一致）直至病人CD4+T淋巴细胞数增加到﹥个/μL，并持续≥6个月时为止。
02
巨细胞病毒感染
巨细胞病毒（CMV）感染是艾滋病病人最常见的疱疹病毒感染，可分为CMV血症和器官受累的CMV病。CMV可侵犯病人多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中CMV视网膜脉络膜炎是艾滋病病人最常见的CMV感染。
2.1CMV视网膜炎的诊断和治疗
诊断：典型的症状包括飞蚊症、漂浮物、盲点或外周视野缺损，病人常表现为快速视力下降，眼底检查表现为“番茄炒鸡蛋样”改变，沿血管分布的浓厚的黄白色视网膜损伤，伴或不伴视网膜内出血；确诊有赖于眼底镜检查。
治疗：更昔洛韦5～7.5mg/kg，静脉滴注，每12h1次，14～21d；然后5mg?kg-1?d-1序贯维持治疗。也可使用膦甲酸钠mg?kg-1?d-1，分2～3次用（静脉应用需水化），2～3周后改为90mg?kg-1?d-1，静脉滴注，1次/d。病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用。CMV视网膜炎可球后注射更昔洛韦。
2.2其他部位CMV感染的诊断和治疗
CMV肺炎临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难，胸片表现为间质性改变。CMV肺炎的诊断较为困难，主要依靠临床症状、影像学改变及病理结果(肺组织或细胞中见CMV包涵体)，同时需排除其他常见肺炎有关的病原体，治疗建议静脉使用更昔洛韦、膦甲酸钠或联合治疗，疗程尚不明确。
CMV食道炎或者肠炎：发热、吞咽困难或者吞咽疼痛，腹泻，水样便或者血水样便，伴有腹痛。胃镜或者肠镜可见到黏膜溃疡，组织病理学可以见到CMV的包涵体。治疗药物同CMV视网膜炎，疗程3～4周或症状体征消失后维持用药。
CMV脑炎：神经精神改变,昏睡、精神错乱、意识模糊，迟钝，失语，视力障碍，无力，癫痫发作，面瘫等。诊断依赖于脑脊液或者脑组织PCR进行CMVDNA的检测，敏感性为80%，特异性为90%。治疗上采用更昔洛韦联合膦甲酸钠治疗3～6周，剂量同CMV视网膜炎的治疗剂量，后维持治疗直至脑脊液CMV定量转阴，具体应个体化治疗。
2.3HAART
在抗CMV治疗开始2周内尽快启动HAART。
2.4预防
CMV感染不主张进行一级预防。对于CD4+T淋巴细胞计数个/μL的病人，可定期检查眼底。一旦出现CMV病，应积极治疗，在CMV视网膜炎疾病控制之后需序贯用药以预防复发，通常采用更昔洛韦（1.0g，3次/d，口服）进行预防。在经HAART后CD4+T淋巴细胞计数/μL且持续3-6个月时可以考虑停止预防给药，而CMV肠炎、CMV肺炎、CMV神经病变不主张二级预防。
03
单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染
3.1诊断
依据临床表现常可明确诊断。
3.2治疗
主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦和膦甲酸钠，不同部位和类型的感染，治疗疗程不同。
(1)口唇单纯疱疹：阿昔洛韦mg，3次/d，口服，或泛昔洛韦mg，2次/d，口服，疗程5～10d。
(2)生殖器单纯疱疹（疗程5～14d）：阿昔洛韦mg，3次/d，口服，或泛昔洛韦mg，2次/d，口服，疗程5～14d。
(3)重型黏膜单纯疱疹：阿昔洛韦5mg/kg，每8h1次，静脉滴注，待黏膜损伤开始愈合后改阿昔洛韦mg，3次/d，口服，伤口完全愈合后停药。
(4)阿昔洛韦耐药的单纯疱疹：膦甲酸钠80～20mg/kg治疗（分3次给药），直到治愈。
(5)局部皮肤带状疱疹：泛昔洛韦mg，3次/d，口服或伐昔洛韦1g，3次/d，口服，疗程7～10d。
(6)严重的皮肤黏膜病变：阿昔洛韦10mg/kg，每8h1次，静脉滴注，病情稳定后伐昔洛韦1g，3次/d，口服，直到所有病变消失。
(7)急性视网膜坏死：阿昔洛韦10mg/kg，每8h1次，静脉滴注，病情稳定后伐昔洛韦1g，3次/d，口服。
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