单纯疱疹病毒性角膜炎（herpessimplexkeratitis,HSK）是临床上常见的、潜在致盲的感染性角膜疾病,主要特点为潜在感染和复发。如何有效治疗HSK，减少复发率，从而防止因角膜瘢痕化导致的视力丧失，是临床中至关重要的问题。
年7月发表在英国《Eye》上的一篇最新临床回顾性综述上，DanielSibley教授就HSK的诊疗策略更新做了系统和详细的阐述。在这篇综述中，讨论了包括聚合酶链反应、病毒培养和荧光免疫组织化学在内的诊断性实验室研究的相对优势，回顾了HSK治疗策略，并讨论了对治疗无反应的病例的管理选项。
HSK--不容小觑的旧敌人
据估计，全球0到49岁的人群中有高达67%的人曾暴露于HSV1病毒，11.3%的人曾暴露于HSV2病毒；在发达国家中，HSK的发病率大约为0.%，而在发展中国家，HSV感染的发病率和流行率更高，并且影响较年轻的人群，尽管在这些人群中缺乏基于监测的流行病学研究。目前还没有针对单纯疱疹病毒1型或2型的疫苗。
HSK导致的视力损伤常见于复发性感染中，大约11%的HSK患者最终视力低于0.1。原发HSV的眼部感染通过直接黏膜接触传播，病毒可以在三叉神经的眼支中潜伏，导致反复感染。据统计，40%的患者在一生中会有2-5次的复发，更有11%的患者会经历6-15次的复发。而视力丧失往往见于复发感染的患者，尤其是复发的基质型HSK。
复发性上皮型HSK的树枝样角膜溃疡
HSK的实验室诊断
典型的HSK临床诊断通常并不难，但对于临床表现不典型或初诊的患者，或既往有HSK病史，但临床表现不典型的患者，实验室辅助诊断还是有必要的。临床医生应清楚HSK常用实验室诊断方法及优缺点。
聚合酶链反应（PCR）
PCR对HSVDNA的敏感度高达%，因此为HSK实验室诊断的主流方法。但其缺点在于对基质型HSK的诊断效果不及上皮型；此外，不能区分活动性和隐匿性的病变，特异性较差。最新的实时PCR可提供量化结果，从而敏感性和特异性较传统PCR有提高。
病毒培养
病毒培养为HSK诊断的金标准；除了诊断价值，病毒培养还可以用于药物敏感性试验、种株鉴定以及流行病学追踪。病毒培养诊断特异性为%，但敏感性较低，且对实验室要求较高。因此，病毒培养不及PCR试验应用广泛。
免疫组化诊断
荧光免疫组化实验诊断HSK应用较少，但为一种相对快速的检测方法。其特异性较PCR低，但敏感度可以达到80%。
HSV血清抗体检测
血清IgG或IgM抗体检测对于诊断HSK作用不大，但可以帮助排除诊断HSK，尤其对于儿童或年轻的患者。
抗病毒药物
关于HSK，幸运的一点是抗病毒药物治疗对其有效且耐受性好。
单纯疱疹病毒1（HSV-1）为双链DNA病毒，进入宿主细胞进行编码复制。最常用于治疗HSV的抗病毒药物为核苷类抗病毒药物，如更昔洛韦和阿昔洛韦。其作用机理为前药进入宿主细胞后，首先被HSV病毒编码的蛋白激酶三磷酸化后活化，然后通过抑制病毒DNA聚合酶、模拟核苷酸的作用，终止病毒复制，达到抗病毒的作用，被广泛用于口服、静脉或局部用药。
核苷酸类药物抗病毒作用机理
更昔洛韦较阿昔洛韦，由于其对胸苷激酶亲和力更高，磷酸化的速度更快——即产生有效活化物的速度更快、量更多，抗病毒活性更强。研究证实，更昔洛韦抗病毒作用为阿昔洛韦的5-10倍。
GCV对各种疱疹病毒以及腺病毒的抑制作用是ACV的5-10倍
晶明?—国产第1支更昔洛韦滴眼液
其他抗病毒药物还有膦甲酸钠和解螺旋酶-引物酶抑制剂。
上皮型HSK及持续性溃疡的治疗
上皮型HSK一般在局部滴用抗病毒药物（5次/天）的2周内，最多3周恢复。对于治疗无效的患者，需要进一步做PCR或病毒培养明确病毒类型。
持续性溃疡发生的主要原因为患者滴用抗病毒药的依从性差，未达到每日5次滴眼治疗次数。免疫正常的患者极少由于药物耐药性而造成持续性溃疡。因此，对于依从性好的成人，加用口服抗病毒药物并不会对治疗有帮助。口服抗病毒药仅应用于对依从性差的患者，作为局部抗病毒药物的替代用药，而非补充用药。
此外，持续性溃疡也可能是由于未被发现的邻近基质的炎症。此时需要裂隙灯仔细观察并需要加用局部激素药物。
再者，持续性溃疡还可能由变态疱疹性角膜炎引起，其特点为无活动性病毒感染证据，溃疡仍为树枝或地图样。变态疱疹性角膜炎由多种原因导致，包括角膜表层神经分支的丧失、泪膜不稳定、抗病毒药物及药物防腐剂的毒性作用。治疗主要为密切观察数周，并且停用非必须的局部用药。此外还可以使用一些辅助上皮生长的药物；对于更严重的病例可采用结膜瓣覆盖、羊膜移植、自体血清或重组人神经生长因子。
HSK持续性溃疡的治疗
基质型HSK的治疗
基质型HSK为病毒毒性损害和免疫反应的双重结果。研究表明局部激素使用对治疗有效，但需要非常谨慎地进行激素减量，在症状消失后可能还需要极低剂量激素维持数月。基质型HSK早期仅用抗病毒治疗可能可以有效减少角膜基质的病毒载量。
预防基质型HSK的复发
复发性基质型HSK是导致视力损伤的主要原因，为了保持视力，快速解决活动性感染和预防复发显得至关重要。关于预防性口服抗病毒治疗的时间和量尚存在争议，但建议口服用药不超过一年，对于复发的患者可积极用药并监测耐药株的出现。
小结
HSK患病率高，且易复发，在诊断和治疗上仍存在着挑战。对于临床表现不典型的患者，可借助实验室诊断，如PCR等；在治疗上，抗病毒药物对于HSK有着很好的疗效和耐受性，一般局部用药即可，但患者的依从性很重要；对于基质型HSK需要谨慎加用激素治疗；而对于复发的预防性用药仍存在一些争议。
随着HSK诊疗策略的不断更新，相信HSK的临床管理也会更加规范化，我们也能够更好地对付这个“旧敌人”。
DanielSibley,DanielF.P.Larkin.UpdateonHerpessimplexkeratitismanagement.Eye.14August
远大天天明
