本文作者为首都医科医院感染中心郭凌云、胡惠丽、李绍英和刘钢，本文已经发表在《儿科学大查房》年第十一期。
黑热病，又称内脏利什曼病，是由杜氏利什曼原虫（Leishmaniadonovani）引起，经白蛉叮咬传播的慢性地方性传染病。全球约有万人发病或具有感染危险，其中6~7万人死亡，据估计每年有1.5~2万新发病例。根据传染源特点，黑热病在流行病学上可大致分为3种不同类型，即人源型、犬源型和野生动物源型。小儿黑热病的典型临床表现为长期间断发热、消瘦、贫血、白细胞减少和肝脾肿大等。黑热病潜伏期长，临床表现无特异性，误诊率高，临床上需注意与包括EB病毒感染在内的其他致发热、淋巴结肿大的疾病进行鉴别。对于疑似患儿，应详细询问其流行病学接触史，尽早行相关检查，以明确诊断、缩短病程和减少并发症。目前，葡萄糖酸锑钠仍是治疗黑热病安全、有效的首选药物。
1.病例介绍
患儿男，4岁，四川人，因“间断发热30d”第一次入院。入我院前30d患儿受凉后出现发热和流涕，体温最高时达39℃，热峰2~3次/d，无明显其他伴随症状。医院就诊，血常规大致正常，肝脏转氨酶轻度升高，血液EB病毒-免疫球蛋白G（EBV-IgG）阳性，胸部X线摄影检查提示支气管肺炎，腹部影像学提示肝脾肿大。医院先后予头孢曲松、炎琥宁、更昔洛韦等静脉滴注抗感染治疗后，患儿每日发热次数减少至1次，但仍持续发热。入我院前3d就诊于我院门诊，血常规示：白细胞2.65×/L，中性粒细胞比例36.1%，血红蛋白g/L，血小板×/L；肝功能示:丙氨酸转氨酶（ALT）.4U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）.3U/L，乳酸脱氢酶（LDH）U/L。为求进一步诊治，以“发热、肝脾大原因待查”收入我科。
患儿既往体健，家族史无特殊。
第一次入院查体：体温（T）36.6℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（R）30次/min，血压（BP）80/60mmHg（1mmHg=0.kPa），神清，精神反应可，皮肤无皮疹、黄染，左颈部颌下可触及数个肿大淋巴结，直径约1mm×1cm，质软无粘连，活动度可。卡疤阳性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝肋下2cm，剑突下2.5cm，质软边韧；脾肋下2cm，质硬。四肢活动度可，关节无红肿，双下肢无水肿，神经系统查体未见异常。
第一次入院后实验室检查：血常规：白细胞2.26×/L，中性粒细胞绝对值0.66×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L。C反应蛋白（CRP）8mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/mL。白细胞手工分类：中性粒细胞比例14%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例6%，未见异型淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞。查EB病毒四项：病毒壳抗原-免疫球蛋白G（VCA-IgG）阳性，病毒壳抗原-免疫球蛋白M（VCA-IgM）阴性，早期抗原-免疫球蛋白A（EA-IgA）阴性，核抗原-免疫球蛋白G（NA-IgG）阳性。抗链球菌溶血素O（ASO）IU/mL，升高。单纯疱疹病毒-免疫球蛋白M（TORCH-IgM）、人疱疹病毒筛查[单纯疱疹病毒1型（HSV-1）、单纯疱疹病毒2型（HSV-2）、水痘带状疱疹病毒（VZV）、EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、人疱疹病毒6型（HHV6）、人疱疹病毒7型（HHV7）、人疱疹病毒8型（HHV8）]及微小病毒B19检测均为阴性。内毒素、血培养、虎红试验、肥达-外斐试验均阴性，1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）、半乳甘露聚糖抗原检测（GM）试验阴性。自身抗体均阴性。CD系列：自然杀伤细胞（NKC）2.8%，降低，余正常。骨髓细胞学检查未见明显异常。腹部超声提示肝肋下3.0cm，肝实质回声均匀增强，胆囊囊壁略有增厚。脾轻大，实质血窦开放，腹部多发淋巴结肿大。颈部超声示：颈部可见数枚淋巴结，部分肿大、融合，大者位于两侧颌下腺后方，左侧大者：2.5cm×0.7cm，右侧大者：1.8cm×0.8cm。胸部X线摄影示两肺纹理增多。心脏彩超检查未见明显异常，心电图提示不完全右束支传导阻滞。骨髓细胞学检查未见异常。
第一次入院后诊治经过：入院后考虑诊断为“EB病毒感染、链球菌感染、中性粒细胞减少症和肝功损害”，予阿奇霉素静脉滴注抗感染，促肝细胞生长素、注射用复方甘草酸酐、注射用门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注保肝及对症支持治疗。患儿入院后体温正常，无特殊不适，一般情况良好，复查肝功能示转氨酶明显下降。住院诊治7d后好转出院，予院外继续口服药物保肝治疗。
第二次入院情况：第一次出院体温正常5d后，患儿再次出现发热，体温37.5℃，医院住院治疗。医院予炎琥宁、青霉素静脉滴注1d，患儿体温即降至正常，继续原有治疗，患儿体温维持正常6d。第二次入院前6d患儿再次出现低热，热峰1次/d，体温37.5℃，多于下午出现，无明显其他伴随症状，故再次于我科住院诊治。第二次入院查体与第一次入院无明显变化。
第二次入院后实验室检查：血常规：白细胞3.83×/L，中性粒细胞比例49.9%，淋巴细胞比例37.3%，血红蛋白g/L，血小板×/L，CRP8mg/L，PCT0.5ng/mL。肝功能：ASTIU/L，ALTIU/L，球蛋白定量45.8g/L。复查骨髓细胞学检查未见异常。血培养结果阴性。EBV抗体滴度检测：VCA-IgG1：，NA-IgG1：。EBV-DNA低于检测下限，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT-TB）：淋巴细胞培养+干扰素（A）0，淋巴细胞培养+干扰素（B）32SFC/10^6M，阳性。结核菌素（PPD）试验阴性。后行胸部及腹部计算机体层摄影（CT）平扫未见明确结核病灶。
第二次入院后诊治经过：予拉氧头孢静脉滴注抗感染，谷胱甘肽、促肝细胞生长素、注射用复方甘草酸苷静脉滴注保肝治疗，患儿体温不稳，热峰1~3次/d，体温最高时38.5℃。入院第6天，加用更昔洛韦抗病毒治疗。复查血常规：白细胞（WBC）14.42×/L，中性粒细胞比例30%，淋巴细胞比例62%，单核细胞比例62%，CRP9mg/L。停用拉氧头孢，改为头孢哌酮舒巴坦，体温仍控制不佳。入院第10天，加用利福平口服抗结核治疗，停用头孢哌酮舒巴坦，改为头孢吡肟加强抗感染治疗。入院第14天开始，予免疫球蛋白mg·kg-1·次-1×5d静脉滴注。入院第15天，停头孢吡肟、更昔洛韦静脉滴注。入院第17天，患儿仍发热，行淋巴结活检术，病理回报为淋巴结反应性增生。入院第18天，行肝脏穿刺活检，病理回报为中央静脉及周边肝组织内可见多处坏死灶伴淋巴细胞浸润，肝细胞略肿胀。入院第19天，开始加用甲泼尼龙2mg·kg-1·d-1×5d静脉滴注抑制免疫反应。
住院期间经反复询问病史了解到，患儿发病前半年曾有新疆黑热病疫区居住史及白蛉叮咬史，结合其临床表现，考虑不除外黑热病可能，后特异性抗体检查结果为阳性，结合患儿临床表现，最终确诊为黑热病。入院第25天，予葡萄糖酸锑钠~mg·kg-1·d-1×6d肌肉注射治疗。激素逐渐减停。葡萄糖酸锑钠治疗第3天，患儿体温降至正常，精神反应好转，复查WBC及血红蛋白、转氨酶，较前明显好转。患儿第二次住院34d后好转出院。随访至今已1年，患儿病情稳定。
2.讨论
2.1黑热病的流行病学特点
黑热病，又称内脏利什曼病，是由杜氏利什曼原虫（Leishmaniadonovani）引起，经白蛉叮咬传播的慢性地方性传染病[1-5]，全球约有万人发病或具有感染危险，其中6~7万人死亡，据估计每年有1.5~2万新发病例[6,7]。黑热病曾流行于我国长江以北的广大农村，涉及16个省（市、自治区），曾是我国危害最严重的五大寄生虫病之一。从年起，各流行省区均先后建立了防治黑热病的专业机构，经积极防治，已取得重大成就，早在至年间就已达到了基本消灭黑热病的要求，但近年来我国黑热病疫情有所回升[5,8]。其中新疆、甘肃和四川三省的新发病例数占全国新发病例总数的90%以上[9]。四川省以九寨沟县、黑水县、茂县及汶川黑热病疫情最为明显。新疆的乌什县、喀什地区和阿克苏地区为高发地区。其中，喀什地区黑热病病例占新疆总病例数的90%以上[10,11]。
根据传染源特点，黑热病在流行病学上可大致分为3种不同类型，即人源型、犬源型和野生动物源型。我国幅员辽阔，黑热病流行广，故根据流行区的地势、地貌又可分为平原、山丘和荒漠3种不同的疫区[5,9]。四川地区流行区类型属犬源型或山丘型，主要传染源为病犬[12]。人源型黑热病多见于平原，分布在山东、江苏、陕西关中和新疆喀什等地，主要是人患疾病，犬类感染少，患者为主要传染源，常出现较大流行。患者一般为成人和青少年，婴儿感染少[9]。
2.2黑热病的临床表现
小儿黑热病的典型临床表现为长期间断发热、消瘦、贫血、白细胞减少和肝脾肿大等[13-16]。张丽萍等[12]对四川省例黑热病病例进行临床分析报告，报告指出患者病程长短不一，病程最短者为7d，最长者为2年。主要临床表现为长期不规则发热（%），进行性肝脾大（98%），以白细胞为主的全血细胞减少（83.33%）及血浆球蛋白增高（93.18%）。发热是黑热病早期重要和显著的特点，所有黑热病患儿早期均有发热表现，且部分患儿的发热症状表现出复发与缓解交替的特点，抗感染治疗无效，这可能与利杜体在巨噬细胞内反复繁殖、破坏与释放肿瘤坏死因子（TNF）等多种致炎因子有关[17]。
苏桂华等[18]对新疆例儿童黑热病病例进行报告，所有患儿均有不规则发热表现，97.1%的患儿有咳嗽表现，94.8%的患儿有脾大表现，87.9%的患儿有贫血表现，仅36.2%的患儿有肝大表现。黑热病患儿血常规可表现为两系或三系显著降低，并可出现严重肝功能损害，心肌酶升高和支气管肺炎等。病史较长者可出现肝硬化。值得北京白癜风治疗医院治白癜风医院哪家比较好
