患者男性，54岁，已婚，普通职员，主诉右耳部簇状水疱伴疼痛5天就诊。
患者于5天前思虑操劳后出现右耳部疼痛，1天后局部出现集簇状水疱，疼痛加重，影响睡眠，无发热，无头晕，无外伤史，曾于外院诊为“带状疱疹”，予“伐昔洛韦片0.3bid、强的松片15mgtid、弥可保片0.5mgtid、芬必得酚咖片1粒必要时”等口服抗病毒、抗炎、营养神经、止痛对症治疗，现患者局部疱疹、疼痛加重，伴咽痛，自觉吞咽不利，不影响饮食，纳差，胁胀，大便干结，舌淡红苔黄腻，脉弦滑。
即往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“高血压”、“糖尿病”等重大内科病史，否认家庭遗传病史。
皮肤科情况：右耳面部见集簇状水疱、基底潮红，疱液清，触之疼痛，尼氏征阴性，眼睑无水肿水疱，左耳面部未见类似皮损，无口眼歪斜、伸舌侧偏。
血、尿、大便常规及血生化、甲状腺功能、抗核抗体、肿瘤标志物、颅脑MRI均未见明显异常。
诊断及分析治疗
初步诊断：
中医诊断：蛇串疮——肝经湿热证
西医诊断：耳部带状疱疹
治疗：
西药：伐昔洛韦片0.3bid、弥可保片0.5mgtid、芬必得片1粒必要时。
中药：柴胡20，黄芩15，生白芍30，生地30，生甘草30，元胡10，郁金30，丹皮10，姜半夏10，车前子30，陈皮10，厚朴10，炒麦芽30。三剂。每日一剂，煎二次，分上下午服用。
外治：局部放血拔罐，外用湿润烧伤膏。
生活注意事项：
1.发病期间应保持心情舒畅，以免肝气郁滞化火而加重病情。
2.生病期间忌食肥甘厚味和鱼腥海味之物，饮食宜清淡，多吃蔬菜、水果。
3.皮损局部保持干燥、清洁，忌用热水烫洗患处，忌用手抓搔患处，避免感染。
分析：
患者平素忧思多虑，肝气郁结，操劳过度，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，正气内虚，风邪外犯局部，内外合而发病。湿热郁于耳面部，故见局部集簇状水疱；气血郁滞，不通则痛，故见疼痛、影响睡眠；肝脾失和，胃失和降，故见纳差、便干。苔黄腻，脉弦滑为肝经湿热之象。证属中医肝经湿热，属实证为主，治则实则泻之，予清热解毒、疏肝利湿之法，中药小柴胡汤加减。局部外治也予泻法--放血治疗。
随诊
3天后随诊，皮损开始结痂，疼痛减轻明显，不影响睡眠，纳可便调。舌淡红，苔转白，脉弦滑。继原方案治疗三天。
再3天后就诊，皮损痂皮部分脱落，疼痛较轻，不影响日常生活，纳可便调，舌脉同前。原方案停伐昔洛韦片，中药原方柴胡改10，生甘草改10，余方案不变，继巩固治疗7天结束。
体会
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病，必须进行抗病毒治疗，如伐昔洛韦等，辅之以营养神经、止痛等处理。因本病具有接触传染性，故免疫力低下人群及婴幼儿等群体应注意避免接触。根据典型临床表现诊断不难，但部分患者皮损表现不典型，尚未出现皮疹时容易误诊。若患者主诉单侧神经分布区域疼痛明显，有近期劳累、受凉等免疫力下降诱因时，应考虑该疾病。对于老年患者及合并较多基础疾病的患者，应建议患者住院治疗进行系统化治疗和检查，排除肿瘤等疾病，尽量减少带状疱疹后遗痛，后遗神经痛较为顽固，常持续数月或更长时间。
带状疱疹在中医中称为“蛇串疮”、“缠腰火丹”等，辨证分肝经湿热、脾虚湿困、气滞血瘀三型，该患者属肝经湿热型，予泻法治疗，小柴胡汤加减合局部放血拔罐治疗。
本案例通过中西药结合、内服外治的结合，明显缩短病程、减少了后遗神经痛的发生。
作者简介：林俏吟，女，浙江中医药大学毕业，医院皮肤科医生，医院进行住院医师规范化培训。相关链接：
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