时间：年08月16日
主讲人：李佳奇住院医师
参加人员：感染内科全体医护
多形红斑（Erythemamultiforme,EM）
一、概述
多形红斑是一种急性、自限性、免疫介导性疾病，累及皮肤及黏膜，特点为靶形皮损。轻症一般无黏膜受累，或仅有轻度黏膜病变而无全身症状。重症病例存在重度黏膜病变，并常有全身症状，如发热、关节痛等。感染为最常见诱因，本病通常数周内自行缓解，无明显后遗症。少数病例出现复发。
二、病因及发病机制多形红斑发病率尚不清楚，估计远低于1%，常见于20-40岁青中年，儿童及老年人也可发病。多形红斑90%由感染引起，主要见于单纯疱疹病毒1型（Herpessimplexvirustype1,HSV1）感染，偶见于HSV2。其次是肺炎支原体感染，尤其在儿童患者中多见。少见病原如：其他疱疹类病毒（CMV、EBV、VZV）、细小病毒B19、腺病毒、肠道病毒、丙肝病毒、沙门氏菌、结核分枝杆菌、组织胞浆菌等。研究表明，HSV1感染诱发多形红斑的机制为皮肤HSV基因表达上调，导致CD4+Th1细胞募集，分泌干扰素IFN-γ，并启动炎症级联反应，促进HSV感染角质细胞裂解和细胞毒性T细胞募集，最终致使表皮炎性浸润、受损。
不到10%的多形红斑由药物引起，主要由非甾体类抗炎药，抗癫痫药及抗生素。能引起多形红斑的常见抗生素如磺胺类、青霉素类、大环内酯类、四环素类。疫苗接种亦可引起多形红斑，但较少见，如麻疹-流行性腮腺炎-风疹疫苗、天花、丙肝、流脑、肺炎链球菌、水痘、流感、流感嗜血杆菌疫苗。
自身免疫性疾病如炎性肠病可引起多形红斑。持续性或难治性多形红斑可由恶性疾病如肾癌、胃腺癌、白血病及淋巴瘤引起，但十分罕见。
复发性多形红斑的病因仍不清楚，部分与HSV感染再激活有关。
三、临床表现
皮肤损害：病初为粉红色或红色斑丘疹，部分伴烧灼感或痒感，3-5天后逐渐形成特征性的靶形红斑样皮损(图1)：暗红色中央区、苍白水肿环以及最外围的红色晕环，直径通常＜3cm。部分皮损不典型者表现为边界不清、不规则、颜色深浅不一的红斑（图2）。皮损起初主要分布在四肢末端，尤其在肢体的伸侧面，呈向心性分布趋势，躯干皮损较四肢少，手心足心也可累及。通常不留瘢痕，但可遗留色素沉着。HSV感染后10天可出现多形红斑，大多于2周后消退，亦有报道可持续达5周。部分患者可出现复发性多形红斑，研究发现在复发性多形红斑患者中，年平均复发次数为6次，整体病程可持续6-10年。在儿童患者中，复发性多形红斑男童比例高于女童，对免疫抑制剂治疗反应欠佳。
黏膜损害：约25-60%的患者可出现单个或多个黏膜部位受累，其中70%为口腔黏膜受累（图3）、25%累及生殖器黏膜、17%存在眼部受累。重度黏膜受累患者可存在前驱症状，如：全身不适、虚弱、发热、肌痛、关节痛等。黏膜损伤多表现为水肿、浅表溃疡、伪膜伴剧烈疼痛，常影响进食。眼部受累可导致视力受损。
四、辅助检查
无特异性实验室检查异常。部分重症病例可出现血沉、白细胞计数、肝酶升高。
病理学表现通常包括：基底细胞空泡变性、散在的坏死性角质形成细胞、血管周围及真皮浅层淋巴细胞浸润。（图4）
五、诊断及鉴别诊断
多形红斑为临床诊断，主要依据病史及体格检查。需要详细询问近期感染史及用药史。大部分患者不需要进行进一步实验室检查及皮肤活检。皮肤活检可帮助鉴别和排除其他皮肤黏膜受累性疾病。
鉴别诊断：需要鉴别的疾病包括玫瑰糠疹，荨麻疹，病毒疹，药物疹，大疱型类天疱疮，Stevens-JohnsonSyndrome（SJS），光过敏，副肿瘤性天疱疮，药物超敏反应等。荨麻疹的持续时间较短，皮疹不固定，24小时内可自行消退。相比于多形红斑，药物疹通常皮疹数量较少，且通常有明确的药物使用史。SJS表现为大片状皮肤、黏膜瘀斑、水疱、血疱，常由药物继发，全身症状重。需要注意的是SJS并不是重症多形红斑。
六、治疗
对症治疗：包括休息、补充营养，对不能经口进食者可给予静脉输液治疗，维持水、电解质平衡。
局部治疗：口腔疼痛明显者可使用含利多卡因的漱口水。局部皮肤可外涂皮质类固醇软膏。
病因治疗：对于考虑药物引起者，需停用可疑药物。对于考虑肺炎支原体引起者，可用阿奇霉素抗支原体感染治疗。对于考虑HSV感染者，口服阿昔洛韦可能可以减轻黏膜受累的严重程度及持续时间。但没有证据表明抗病毒治疗可缩短病程。对于HSV导致的复发性多形红斑，有研究表明长程抗病毒方案可有效减少复发。（方案：mg阿昔洛韦Q12H×6个月）。
对于难治性、复发性或重症多形红斑，可考虑使用全身性糖皮质激素、免疫抑制剂如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯。
本周新词
Erythemamultiforme多形性红斑
Erythemamultiforme（EM）isanimmune-mediatedreactionthatinvolvestheskinandthemucosa.Classicallydescribedastarget-like.Most