皮肤填充剂注射是目前最常见的非手术美容方法之一。可注射的面部皮肤填充剂是治疗年龄相关的软组织流失，凹陷疤痕，面部塑形和轮廓，扩大特定的解剖部位，如嘴唇和鼻子，以及萎缩或不对称疾病的选择。
在临床实践中，皮肤填充剂越来越多地被用于医学美容目的，特别是透明质酸填充剂。透明质酸注射相对安全，恢复时间短，并发症概率小。填充剂注射后有常见的并发症，如瘀伤、瘙痒和形状不佳等。相对罕见的并发症包括过敏反应、血管栓塞和疱疹感染。
虽然注射透明质酸后疱疹复发是罕见的，但它会对患者产生相当大的压力和恐慌。由于缺乏经验，相当多的从业人员缺乏预防、诊断和及时给予正确治疗的意识。
在此基础上，医院的王晓军教授团队分享了一例注射透明质酸后疱疹复发的案例，我们今天就要好好学习一下。
病例详情
24岁女性患者，主诉是红斑、皮肤丘疹、鼻子疼痛和肿胀四天。为了获得美观的外表，她在鼻子里注射了透明质酸填充剂(Restylane，Perlane，瑞典，1毫升)。注射后的第二天，鼻子上出现一个小泡，随后出现血管水肿样肿胀、红斑和结痂丘疹(见下图所示)。
医生取分泌物拭子进行细菌和病毒培养，结果显示，单纯疱疹病毒呈阳性反应。她没有报告任何疱疹爆发史。因此，在注射前未进行抗病毒预防。患者接受阿昔洛韦毫克抗病毒治疗，每日三次，共7天。经过一周的抗病毒治疗，临床症状有所改善。
可能的发生机制
王晓军教授团队对透明质酸填充剂注射后出现疱疹病毒感染进行了文献搜索，发现既往已有4例并发症的案例报道，总结如下：
皮肤填充剂相对罕见的并发症包括过敏反应、血管栓塞和疱疹感染。单纯疱疹病毒1型(HSV-1)的复发率低于1.45%，带状疱疹病毒(HSV-1)的复发率更低。
疱疹病毒科中有8种病毒分别感染人类：HSV-1、HSV-2、水痘-带状疱疹病毒、Epstein-Barr病毒、巨细胞病毒、人疱疹病毒6、人疱疹病毒7和人疱疹病毒8。这些病毒都有包被在二十面体衣壳内的双链线性脱氧核糖核酸、蛋白质被膜和脂质包膜。
这些病毒必须复制脱氧核糖核酸和转录，随后在宿主细胞核内合成基因产物。因此，特征性的细胞学包裹体位于细胞核内。主动病毒复制和宿主免疫反应主要导致急性临床表现。急性症状包括血管水肿样肿胀，红斑，局部疼痛等。随着症状的改善，病毒载量减少。
然而，症状的解决并不预示着病毒的清除。有时，感染会在宿主体内持续存在。一旦条件满足，感染可能再次爆发。一些报道表明，透明质酸本身具有保护作用，防止病毒复制。其抗病毒效果可与硫酸化程度相关，并随硫酸化度的增加而增强。
王晓军医生团队总结出在注射透明质酸后引起病毒重新激活并导致疱疹爆发的3种机制：
1
局部损伤，如针刺对轴突的直接损伤和注射后的组织操作；
2
注射后炎症反应；
3
全身应激或免疫抑制。
病毒的再激活通常出现在填充剂注射的部位，主要是口周区和鼻唇沟。注射后24~48小时可观察到病毒的激活。
然而，在某些情况下，病毒的重新激活可以扩展和影响邻近地区。认为这种再激活方式是由感染因子(主要是HSV--1和HZV)决定的。KHOCS报告了一例HSV-1型脑炎患者鼻部填充剂注射后，由于与神经细胞的亲和力，HSV病毒在感染后潜伏在背根神经节，在后期可能重新激活，导致脑膜炎或脑炎。
如何诊断
注射后疱疹感染主要表现为血管水肿样肿胀、红斑、局部疼痛和结痂，注射后24~48h可观察到。大多数情况下，它需要区别于过敏反应。透明质酸的急性过敏反应通常发生在注射48小时内，主要表现为注射部位局部炎症或非炎性肿胀，局部皮肤变化等。
Tzanck涂片对HSV和水痘-带状疱疹病毒是可以迅速诊断的，并且价格低廉。医生们总结了注射透明质酸后疱疹复发的诊断条件：
1
患者近期有面部注射透明质酸的病史(48小时内)。
2
患者可无疱疹史。
3
患者有疱疹性皮损或脑炎神经症状。
4
实验检验有积极的证据。
如何治疗
症状性HSV的治疗依赖于抗病毒药物：阿昔洛韦、盐酸伐他克洛韦和法西洛韦。目前的治疗方法可分为三组：间歇性间歇疗法(IET)、慢性抑制疗法和间歇性抑制疗法。对于慢性疾病的急性发作采用IET治疗，对功能严重受损和畸形的频繁复发采用慢性抑制疗法，并采用间歇性抑制疗法短期预防口腔和生殖器疱疹。在HSV暴发时，应给予IET，每日3次，每次3次，共10天，或1克盐酸伐昔洛韦，每日2次，连续7天。
所以，真是像破案一样的诊断过程呀。
→
从这个病例里，我们得出一条：在面诊透明质酸注射的患者时，应该提前问诊患者是否有相关的病史，告知患者可能会出现的并发症。正确的临床检查和注射后的严格随访是有效预防和治疗任何疱疹复发的关键。对于有疱疹史或免疫状况差的患者，建议口服阿昔洛韦mg/d，每日3次，共10天，每天1g，每天2次，共7天。
参考文献
Wang,Chenyu,MD,PhD,Sun,Tianyu,etal.Herpesreactivationaftertheinjectionofhyaluronicaciddermalfiller:Acasereportandreviewofliterature.Medicine(Baltimore).;99(24):e.doi:10./MD.00000000000.
笔者寄语
Hey，你们好，欢迎来到改版之后的“肉毒毒素btxa”
