男性，47岁，工人
反复活动后胸闷胸痛10余年，再发1周
患者10余年前活动后反复出现胸闷胸痛不适，位于心前区，为憋闷感、隐痛，阵发性发作，每次持续10-15min可缓解，伴左上肢、后背部放射痛，有心悸气短不适，患者曾于外院就诊，行心电图、动态心电图等检查（具体不详），未行冠脉造影术，诊断冠心病，长期服用丹参滴丸。
1周前患者胸闷胸痛症状再发，性质同前，无发热，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无黑矇晕厥，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无阵发性呼吸困难，昨日至我院就诊，查随机葡萄糖6.67mmol/L↑；血钾3.47mmol/L↓；肌钙蛋白I、栓溶二聚体基本正常。现为进一步治疗，拟“冠心病”收入院。发病以来，患者精神、食欲可，睡眠一般，大小便正常，体重无变化。
高血压病史数年，血压最高/90mmHg，目前长期服用替米沙坦40mgqd控制血压，未规律监测血压。
T:36.6℃，P:75次/分，R:19次/分，BP:/74mmHg。发育正常，营养良好，步入病房，神志清楚，呼吸正常，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，无皮疹及疱疹。锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟不对称。口腔无特殊气味，唇绀不明显，伸舌居中，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，胸壁无压痛。两侧呼吸运动度基本对称，语颤正常，叩诊呈清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
心前区无异常隆起，心尖搏动不弥散，位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，未扪及震颤，心浊音界无明显扩大，心率75次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。未闻及心包摩擦音。无水冲脉。周围血管征阴性。全腹平坦，未见肠形及蠕动波。全腹软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。
直肠肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，无压痛。四肢无畸形，双下肢无明显浮肿。四肢肌力V级，肌张力正常。膝腱反射、跟腱反射正常，膑阵挛阴性、踝阵挛阴性。腹壁反射正常。双侧巴彬斯基征阴性
.05.10胸部CT：右肺上叶双发磨玻璃结节，右肺下叶及左肺上叶舌段纤维灶，余两肺纹理增强。（05.20）血常规、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、心肌标志物、D二聚体、NTPROBNP基本正常。（05.18）心超：左室舒张功能欠佳。（05.18）正常心电图。
(05.19-20）动态血压：24h平均压/78mmHg，白天平均压/81mmHg，夜间平均压/70mmHg，清晨血压/74mmHg。（05.19-20）动态心电图：窦性心律，最快次/分，最慢55次/分，平均84次/分，没有超过2.0秒长间歇发生。没有室早、房早事件。在通道3监测到多次ST段压低事件，最大压低-0.26mv。
冠状动脉粥样硬化性心脏病。稳定性心绞痛。心功能Ⅱ级(NYHA分级)。高血压病1级（极高危）。
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级(NYHA分级)：患者，男性，47岁，既往高血压、吸烟史，存在冠心病危险因素，此次因“反复活动后胸闷胸痛10余年，再发1周。”入院。查体：血压/85mmHg，神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，未闻及罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内1.0cm处，范围无弥散，心界无扩大，心率75次/分，律齐，心音无亢进、减低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。故诊断，患者一般体力活动轻度受限，故考虑该心功能分级。
2.高血压病1级（极高危）：患者高血压病史数年，血压最高/90mmHg，目前长期服用替米沙坦40mgqd控制血压，未规律监测血压。合并心绞痛，考虑该分级分组。
1.急性心包炎：也可表现为胸痛及ST段抬高，但多伴气促、心电图除aVR外广泛导联ST段弓背向下抬高、胸片见烧瓶样心等，该患者目前诊断依据不足。
2.胃食道返流征：患者出现胸骨中段后方胸闷症状，伴反酸、恶心、呕吐，警惕此诊断可能，但一般本病与体位改变有关，平卧症状加重，与本患者情况不符，且心电图有心肌缺血表现，需进一步完善检查，必要时考虑胃镜鉴别。
患者入院后予
1.内护II级，低盐低脂饮食，监测血压，吸氧prn；
2.抗血小板聚集：阿司匹林；
3.调脂稳定斑块：阿托伐他汀；
4.控制血压、改善心肌重构：替米沙坦（自备）；
5.扩血管：单硝酸异山梨酯；
6.营养心肌、改善循环：力素、丹参多酚酸；7.控制心率、减少心肌氧耗：美托洛尔缓释片。
.05.19造影见冠脉呈左优势型；LM：未见狭窄；LAD：中段50%狭窄，血流TIMI3级；LCX:未见狭窄，血流TIMI3级；RCA：无明显狭窄，血流TIMI3级。肾动脉造影：双侧肾动脉未见明显狭窄。经积极治疗患者症状好转，无胸闷，胸痛，住院8天，经上级医师查房后准予出院。
冠状动脉粥样硬化性心脏病。稳定性心绞痛。心功能Ⅱ级(NYHA分级)。高血压病1级（极高危）。
此例患者，既往有胸闷胸痛症状，未做冠脉造影，未正规治疗，此次加重来院，肌钙蛋白心电图正常，住院后完善冠脉造影确诊心绞痛，积极治疗后好转。年轻人心绞痛常是因体力劳动，或者是情绪激动而诱发。
年轻人爱冲动或者不注意生活规律，经常性熬夜或者暴饮暴食，吸烟过度，造成心动过速时就会发病。疼痛发生在体力劳动或激动当时，典型的心绞痛常常在诱发条件相似的情况下发生，痛觉产生的原因可能是在缺血、缺氧的情况下，心肌内聚集过多的代谢产物，如乳酸等酸性物质，刺激心脏内的自主神经，传入神经纤维末梢达到大脑，产生痛觉。
位于胸骨体的上段或中段之后，可波及心前区。所以无冠心病患者但是有早发心血管病家族史、肥胖、吸烟、糖尿病、高血压病、高脂血症等，应首先积极治疗原发病。例如糖尿病、高血压、戒烟、低盐低脂低糖饮食、强化训练、减轻体重等。对冠心病患者，除以上注意事项外，应首先规律服用药物治疗，适当训练，运动量以不出现冠心病心绞痛症状为标准，冬季运动应注意保温，常备硝酸甘油。
病例来源：爱爱医
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