前言
“都知道在院东头镇有个张郎中，有个头痛脑热，找他准没错。”村民们话里的“张郎中”就是山东省临沂市沂水县院东头镇院东头村卫生室的张德庆大夫。张德庆之所以有如此高的百姓口碑，离不开他20多年里的辛勤付出与执着守护。
病历简介
患者,男,88岁,农民,诉1个月前因“会阴部、臀部阵发性针刺样、烧灼样疼痛伴排尿困难1d”,在本卫生院输液7d(具体用药不详)无好转,且尿痛、排尿困医院诊治,外科门诊以“前列腺炎、前列腺肥大,下尿路感染,急性尿潴留”收住院。
查体：病案摘要
T36.6℃,Bp/85mmHg(1mmHg=0.kPa),R20次/min,患者入院时呈痛苦貌,心肺听诊无异常,肝脾未触及,耻骨上方隆起拒按,压痛,叩诊呈浊音。外阴发育正常,局部皮肤无丘疹,水疱及结痂。B超检查示前列腺肥大。血常规示淋巴细胞增高;尿常规示尿蛋白(±),潜血试验(±),镜检白细胞0～1个/HP,红细胞1～2个/HP,其他实验室检查无异常。
给予持续导尿,洛美沙星、甲硝唑滴注抗感染,口服前列康片,肌注强痛定以改善症状,连续治疗10d症状未改善并加重,于次日下午在局麻下行“双侧睾丸切除去势术”,手术顺利,术后针刺样、烧灼样疼痛未减。术后第3d拔出导尿管后仍不能排尿,医嘱继续抗炎对症治疗。
术后第6d(发病后第23d)患者家属发现患者阴囊,左侧臀部布满小水疱,基底潮红,部分已破溃,即请皮肤科会诊,诊断为:“带状疱疹(顿挫型)”。家属要求出院后转入本卫生院治疗,给予抗病毒药物、免疫调节剂、营养神经、改善排尿困难等对症治疗后痊愈。
误诊原因分析
本例患者于发病后23d才得以正确诊治,实属罕见,究其原因:
(1)临床医生缺乏对带状疱疹神经痛的认知,临床思维专科化,对现病史和既往史的了解不详细(因患者以往未有尿急、尿频、尿潴留等前列腺肥大症状)。相关检查不全面,也是造成误诊不容忽视的原因,由于部分老年人体质弱,免疫功能低下,发病以神经痛为主要表现,而皮肤病变出现较晚,临床称“顿挫型带状疱疹”。此乃是本病例误诊的主要因素。
(2)带状疱疹的神经痛是所有皮肤病中独有的特征性表现,沿受累神经支配区呈放射性疼痛,疼痛剧烈呈烧灼样、针刺样、刀割样,难以忍受。局部皮肤灼热潮红,然后出现簇集性粟性大小丘疹,迅速变成水疱,疱壁紧张发亮,内容物透明澄清,互不融合,发疹前往往有发热、倦怠、食欲不振等轻重不等的前驱症状。
(3)临床医生仅根据排尿困难,B超报告,尿常规,未认真细致全面综合分析,就草率诊治,给患者和家庭造成精神上和经济上不应有的损失。前列腺炎的疼痛与带状疱疹的神经痛,在疼痛程度、时间和性质上可完全不同,前列腺炎患者会阴部、腰骶部隐痛,坠胀感,开始排尿与排完尿后疼痛加重,出现尿频、尿急及排尿滴沥或出现急性尿潴留,重者畏寒发热,血尿、尿道口可有脓性分泌物,直肠指诊前列腺肿大,压痛明显,前列腺液培养有致病微生物,镜检示白细胞或脓细胞10个/HP,卵磷脂小体减少,白细胞数升高,用抗生素抗感染及对症治疗后,多能改善尿道症状或痊愈,而本例患者白细胞数正常,淋巴细胞增高,用抗生素治疗无效。
(4)会阴部带状疱疹神经疼痛时,患者十分痛苦,加之羞涩及精神紧张,刺激中枢神经反射性的导致尿急、尿痛、尿频等膀胱尿道刺激征。
提示:带状疱疹的好发部位有胸腹部、面部、四肢,而会阴部较少见,神经痛为本病一大特征,本病易误诊为偏头痛、心绞痛、胸膜炎、阑尾炎、腰腿痛、妇科类疾病等,临床医生要建立正确的临床思维模式,认真细致的进行综合分析判断,才能减少误诊。
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