作者：朱宇宁张龙
TORCH是一组可导致先天性宫内感染及围产期感染的病原体，包含弓形虫（Toxoplasma)、风疹病毒（Rubella)、巨细胞病毒（Cytomegalovirus)、单纯疱疹病毒（Herpessimplexvirus）和细小病毒B19等其他病原微生物（Others）[1]。妊娠期母亲感染TORCH时大多无典型症状，但病原微生物可经胎盘或产道感染胎儿或新生儿，导致流产、早产、畸胎、死胎、宫内发育迟缓、新生儿多脏器损害等不良妊娠结局[1,2]。
妊娠期TORCH感染严重危害胎儿和新生儿健康，所导致的临床症候群以胎儿中枢神经受损为主、多器官受累：妊娠早期感染会干扰胎儿器官的分化形成而导致畸形[3]，妊娠中晚期感染会导致胎儿神经系统损害或发育障碍[1,4]。因此，应尽量避免孕前及妊娠期发生TORCH感染。在我国，TORCH筛查已列为孕前保健、出生缺陷防控的重要环节[5]。
TORCH筛查主要包括病原体特异性免疫球蛋白M（immunoglobulinM，IgM）抗体和免疫球蛋白G（immunoglobulinG，IgG）抗体的实验室检测。病原体初次侵入人体后，机体内体液免疫应答首先产生IgM抗体，因此，临床对IgM抗体阳性特别重视，视为急性期感染指标，甚至因单独IgM抗体阳性而采取治疗或其他临床措施。实际上，IgM只是筛查指标，其阳性结果提示但不等同于确认急性感染。IgM抗体"假阳性"并不少见，需要结合免疫学检测方法特点、病原体感染后的机体免疫反应规律、临床表现等进行综合评估，否则可能会导致不当临床处置或过度医疗。
IgM抗体阳性结果给临床诊治带来困扰，也给孕妇带来极大的心理负担[6]，因此，当TORCH筛查出现IgM阳性结果时，应采取有效手段进一步排查假阳性、给予正确的结果解读。鉴于TORCH感染的预防及临床诊治已有较多指南或共识[7,8,9,10]，本文主要围绕IgM阳性后如何通过实验室手段排查"假阳性"展开。
一、血清学IgM抗体检测方法学及假阳性结果分析
首先需强调的是，IgM抗体的假阳性情况必然存在，与实验室技术方法、个体免疫特性等因素相关。因此，对于IgM阳性结果应谨慎对待，需了解检测方法学及出现假阳性结果的可能原因。（一）血清学IgM抗体检测方法学当机体出现急性感染时，无论是初次感染还是复发感染、再感染，体内产生抗体是一个急剧变化的过程，因此，定量分析是TORCH筛查的最佳选择[7]，不仅可用于评估个体免疫状态，还可基于动态的定量结果判别感染活动期。临床常用两种方法进行血清IgM抗体的定量或半定量检测：捕获法和间接法。1．捕获法：有酶标抗原捕获法和中和抗原捕获法。酶标抗原捕获法是将抗人IgM抗体（如羊抗人或鼠抗人IgMμ链抗体）包被在固相载体上形成固相抗体（二抗），当加入血清标本时，其中的IgM类抗体（特异的或非特异的）即可被固相抗体捕获，加入酶标记的特异性抗原后，可形成"固相二抗-血清IgM抗体-酶标特异性抗原复合物"，再加入底物反应后，可对标本中的IgM进行半定量、定量的检测。中和抗原捕获法与酶标抗原捕获法基本过程相似，不同的是酶标记在特异性抗体上，形成的是"固相二抗-血清IgM抗体-特异性中和抗原-酶标记特异性抗体复合物"。2．间接法：该方法是将特异性抗原包被在固相载体上形成固相抗原，加入待测标本后，标本中的IgM类抗体（特异的或非特异的）均会被固相抗原捕获，随后加入酶标记抗人IgM抗体，形成"固相抗原-血清IgM抗体-酶标记抗人IgM抗体复合物"，在加入底物反应后，可对待测标本中的IgM进行半定量、定量的检测。方法学评估：间接法较捕获法更容易受到非特异性干扰，因此在血清检测前一般会预先吸附特异性IgG抗体、类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）。（二）IgM假阳性的常见原因IgM阳性一般提示急性期感染，当实验室IgM阳性结果与感染状态不符时，临床视之为"假阳性"，常见原因主要有两方面：检测技术的局限性、被检测个体的免疫特性。1．IgM检测假阳性的技术因素：涉及IgM抗体的特殊性、IgM抗体阳性的参考范围设定和TORCH-IgM抗体检测标准。IgM抗体的特殊性：IgM抗体是五聚体（有10个抗原结合表位），其结构特点导致IgM易于与抗原（特异性或非特异性）结合、存在交叉反应[10]，可出现假阳性检测结果。RF、天然血型抗体、冷凝集素、自身免疫性抗体等都可能是干扰因素。以RF为例，这是一种抗人或动物IgG分子Fc片段抗原决定簇的抗体，其介导作用可导致IgM检测结果的假阳性[11]。IgM抗体阳性的参考范围设定：IgM抗体参考范围是根据已知的阴、阳性标本确定，在确定阳性切割值（cut-off）时需要兼顾筛查的敏感度和特异度，有大约3%~5%的假阳性问题[7]。TORCH-IgM抗体检测尚无金标准：不同检测试剂所用的关键活性材料不同，不同试剂盒的检测原理不同，同一标本用不同平台检测可能会出现不一致的阴性和阳性结果。2．IgM抗体"假阳性"的个体免疫因素：包括IgM的动态变化存在个体差异、个体免疫存在异质性和非急性期低水平的IgM阳性结果。IgM的动态变化存在个体差异：IgM作为急性期感染的特征性抗体，通常在急性感染的最初1~3个月，可以检测到中等至高水平的IgM抗体，此后开始下降，一般在出现后3~6个月转阴，但有患者在感染6~9个月后仍可检测出IgM阳性[12]，部分患者在度过急性期后IgM抗体还会以低水平阳性持续存在[13]。个体免疫存在异质性：人体对病原体感染的免疫反应不同，抗体水平和变化规律存在个体差异，采用统一的参考范围和判断标准会出现临床上呈现的"假阳性"情况。非急性期低水平的IgM阳性结果可能与个体免疫特性有关：IgM抗体动态监测反复出现低水平的阳性，是困扰临床的常见情况，易误导临床按急性感染期对待。持续低水平的IgM阳性结果与个体免疫特性有关，在急性感染期后可持续长达1年以上；不排除RF、甲状腺相关抗体等自身抗体或交叉反应导致的假阳性[14]。二、不同TORCH病原体IgM阳性的进一步实验室检测对策
鉴于IgM假阳性必然存在，很有必要进一步排查。实验室基本对策包括：联合IgM、IgG进行动态定量分析；必要时加IgG亲和力检测和病原体核酸检测。临床评估胎儿风险可联合临床表现及影像学指标。（一）IgM、IgG的"动态定量分析"对于不同病原体，在IgM阳性后，联合IgM、IgG进行"动态定量分析"的方法基本一致：定量检测IgM、IgG（因部分试剂盒只能进行IgM定性检测，建议至少要进行IgG定量分析），无论IgG是否阳性，建议2~3周后在同一检测平台第二次检测IgM、IgG定量。综合前后两次检测结果，如果IgG由阴性转变为阳性，考虑初次感染；当两次IgG抗体检测均为阴性，即未出现血清学转换，考虑IgM假阳性；如果IgM、IgG均为阳性，部分病原体可进一步加做IgG亲和力指数检测（如巨细胞病毒、弓形虫），低亲和力指数结果提示近期的初次感染[4]；如果IgM、IgG均为阳性，在同一检测平台多次检测（间隔2~3周检测，至少2次以上）的定量值差异无显著改变，考虑非急性感染状态，这种IgM的阳性结果可能与检测假阳性有关，也可能源于个体免疫因素所致的IgM持续低水平阳性。（二）不同病原体的个性化分析不同病原体感染机体产生抗体的免疫特点不同，风险也存在差异。1．弓形虫特异性IgM阳性的实验室对策：在个体无免疫缺陷、未用免疫抑制剂情况下，弓形虫初次感染产生特异性IgG抗体后即有免疫力[15]。因此，妊娠期弓形虫感染风险主要是初次感染风险。孕前弓形虫IgM阳性的对策：需要进行血清学IgM、IgG的"动态定量分析"；如果IgM、IgG均为阳性，可进一步加做IgG亲和力指数检测，在未用抗弓形虫药物的情况下，低亲和力指数结果提示近期弓形虫初次感染[4]。妊娠期母体弓形虫IgM阳性的对策：排查假阳性的方式同孕前。需要注意的是，尽管IgG高亲和力指数可有助于排除最近3~4个月的弓形虫初次感染[4]，但如果孕妇在需要进一步检查时已超过16周，且无孕前及孕早期的血清学抗体检测结果作为对照，则无法单从实验室检测指标进行分析。采用超声检查或磁共振检查评估胎儿颅内钙化、脑积水、小头畸形、腹腔积液，肝脾肿大或严重的子宫内生长受限等情况，有助于临床评估胎儿弓形虫感染风险[4,16]。国内目前尚无可用于临床宫内感染确诊的弓形虫DNA检测试剂。2．巨细胞病毒特异性IgM阳性的实验室对策：巨细胞病毒初次感染人体后会潜伏在宿主细胞内，妊娠或免疫功能低下时可激活巨细胞病毒而出现复发感染[15]。因此，妊娠期巨细胞病毒感染风险包括初次感染风险、复发感染风险和再感染风险（同种新病毒株感染），胎儿在任何孕期都有感染风险。孕前巨细胞病毒IgM阳性的对策：需要进行血清学IgM、IgG的"动态定量分析"；巨细胞病毒IgG低亲和力指数结果提示近3个月内巨细胞病毒初次感染[13]；如果IgM、IgG均为阳性，或IgG定量水平较高，建议增加PCR方法检测尿液巨细胞病毒DNA[7]，如果两次以上尿液巨细胞病毒DNA阴性，可排除巨细胞病毒急性期感染。妊娠期巨细胞病毒IgM阳性的对策：排查假阳性的方式同孕前。巨细胞病毒IgG高亲和力可有助于排除最近3个月的初次感染[13]。采用超声检查或磁共振成像检查胎儿是否存在脑室扩张、小头畸形、颅内钙化、胎儿生长受限、肝脾肿大等情况，可协助临床判断胎儿巨细胞病毒感染情况[12]。当高度怀疑妊娠期巨细胞病毒感染风险，可在孕21周后且急性感染超过7周之后进行羊水巨细胞病毒-DNA检测，阳性结果可诊断胎儿巨细胞病毒感染[12]。3．风疹病毒特异性IgM阳性的实验室对策：风疹病毒初次感染后如产生一定量的抗体，对已感染基因型的风疹病毒终生免疫[15]。因此，妊娠期风疹病毒感染风险主要是初次感染风险。孕前风疹病毒IgM阳性的对策：需要进行血清学IgM、IgG的"动态定量分析"；风疹病毒IgG亲和力存在明显的个体差异，不常用于评估初次感染的时间。风疹病毒是RNA病毒，检测易出现假阴性，临床应用较少。妊娠期风疹病毒IgM阳性的对策：排查假阳性的方式同孕前。当风疹病毒感染不明确时，需结合临床症状如初始低热、咳嗽、乏力、纳差、咽痛等前驱上呼吸道症状，以及粉红色皮丘疹、淋巴结肿大伴压痛等进行综合分析，超声影像学发现的胎儿心脏异常、小头畸形等也可协助评估风疹病毒感染风险。4．单纯疱疹病毒IgM阳性的实验室对策：单纯疱疹病毒有1型和2型，单纯疱疹病毒IgM抗体有较高的假阴性率和假阳性率，在常规临床筛查中的应用价值有限[7]。当单纯疱疹病毒IgM阳性时，建议通过单纯疱疹病毒特异性IgG的动态变化及单纯疱疹病毒DNA检测阳性情况来评估急性感染状态。5．细小病毒B19IgM阳性的实验室对策：细小病毒B19初次感染后如产生一定量的抗体，对已感染基因型的细小病毒B19有免疫力[15]。因此，妊娠期细小病毒感染风险主要是初次感染风险。孕前细小病毒B19IgM阳性的对策：需要进行血清学IgM、IgG的"动态定量分析"；目前尚无可用于临床的细小病毒B19IgG亲和力检测试剂盒。妊娠期细小病毒B19IgM阳性的对策：排查假阳性的方式同孕前。妊娠期细小病毒B19感染可能导致胎儿贫血、胎儿水肿等异常，影像学检测有助于协助判断是否存在胎儿感染：采用B超检测大脑中动脉收缩期峰值血流可协助评估胎儿贫血严重程度及胎儿腹腔积液，胸腔积液等并发症[17]。三、孕前和孕期规范性TORCH血清学筛查建议
孕前进行TORCH血清学抗体检测已成共识，可了解机体免疫状态，为妊娠期风险评估提供依据[5,8]。孕期评估TORCH感染风险非常重要。既往可能由于TORCH实验室筛查只报告阳性和阴性结果，临床解释困难甚至错误干预，导致孕期常规筛查存在争议。近年随着实验室技术的发展，更为精准的化学发光、电化学发光等定量检测技术开始在临床普及应用，通过动态定量分析IgM、IgG抗体以及IgG亲和力检测，以及必要时追加的病原体核酸检测，实验室技术已可以给临床提供较为可靠的孕期感染状态评估依据。同时，随着产前影像学技术的发展，当影像学在孕中晚期发现胎儿脑室扩张、小头畸形、颅内钙化、胎儿生长受限等异常时，需要采取有效的实验室手段去排查感染导致的异常，这就需要规范化的实验室筛查，否则无法进行血清学抗体的回溯性分析。基于不同病原体感染免疫特点及临床应用的可行性，孕期血清学筛查有如下建议。（一）孕期弓形虫规范性血清学筛查建议弓形虫感染后可刺激机体产生持久的免疫性保护[18]，若孕前弓形虫IgG阳性提示既往感染、已有免疫力，孕期可不再筛查；若孕前血清学筛查IgM、IgG阴性，则存在孕期初次感染并发生母-胎传播的危险。弓形虫IgG阴性的人群中，有生食肉制品习惯、接触或饲养猫等属于相对高风险人群，建议孕早期至少查1次血清学抗体定量分析，孕中晚期各复查1次；对于普通人群，建议孕早期血清学定量分析IgM、IgG一次，孕中晚期有疑似感染时（比如超声发现胎儿异常）建议复查。（二）孕期巨细胞病毒规范性血清学筛查建议巨细胞病毒存在复发感染、再感染情况。建议所有孕妇孕早期血清学定量分析IgM、IgG一次，孕中晚期如疑似感染建议复查；如孕早期错过巨细胞病毒抗体筛查，鉴于巨细胞病毒IgG低亲和力抗体持续时间16~18周[19,20]，建议孕20周前补充进行巨细胞病毒血清学IgM、IgG定量分析，同时加IgG抗体亲和力检测、尿液巨细胞病毒DNA检测。（三）孕期风疹病毒规范性血清学筛查建议风疹病毒疫苗可用于预防。若孕前血清学筛查阴性可考虑接种风疹疫苗，接种疫苗后3个月内建议避孕，若不慎怀孕，目前研究尚未发现出生缺陷风险增加[21,22,23]。若血清学筛查阴性且未进行风疹疫苗的接种，建议孕早期风疹病毒抗体筛查；鉴于母体感染风疹病毒后发生出生缺陷的风险局限在孕16周前[7]，如有疑似感染，可在孕中期进行风疹病毒的IgM、IgG的血清学定量分析，若仍为阴性，可排除妊娠期风疹病毒初次感染风险。（四）孕期单纯疱疹病毒规范性血清学筛查建议孕期单纯疱疹病毒感染导致宫内感染的风险较小。如孕前已做过单纯疱疹病毒抗体筛查，孕早、中期可不进行单纯疱疹病毒的血清学筛查。考虑到单纯疱疹病毒感染可能导致的新生儿感染风险[7]，建议所有孕妇孕晚期进行单纯疱疹病毒IgG的定量检测或单纯疱疹病毒DNA检测。（五）细小病毒B19规范性血清学筛查建议如孕前细小病毒B19筛查提示已有免疫力，孕期做不做血清学筛查；如孕前未做血清学筛查或细小病毒B19IgG阴性，建议孕早期血清学筛查，孕中晚期如疑似感染建议复查[17]。四、结语
TORCH血清学IgM阳性并不等同为急性期感染，基于IgM、IgG的"动态定量分析"、IgG抗体亲和力指数、病原体核酸检测等技术，可排查IgM假阳性、避免临床困扰或错误干预。采用有效的TORCH筛查技术（IgM、IgG的定量分析）进行规范化筛查，在孕前可评估机体免疫状态，有助于