看病难、医患关系紧张、医生不断流失……中国的医疗产业该向哪里去，医疗体系发达的美国是如何应对以上难题的，对中国是否有借鉴意义？经济观察报推出“中美医疗产业比较”系列，对中美医疗产业进行多角度剖析。
此文作医院教授，麻醉科副主任，博士生导师。国内医疗质量管理研究和实践的先行者。多年来治疗了大批为疼痛所困扰的患者。
??????医院赵晶/文
疼痛是个广泛学科，关系着任何一个疾病患者的就医质量。而中美关于疼痛的医疗服务发展也有着较大区别。
有一对一直在我的疼痛门诊就诊的老夫妇，老先生患肿瘤已经晚期，老伴儿一直耐心地陪他就医，非常恩爱。
有一天我在常规查看患者来信时，看到一封信，“您的老病人XXX在今晨已去世。这段时间，在您的精心鉴别善于调理用药下，他的肝癌晚期疼痛得到减轻，走的时候很平静，为此我们全家特别感谢您。感谢您的同情和关怀，您高尚的医德精湛的医术给病人和家属带来了温暖，我们会永远记住您的！”当时我落泪了。感谢信的落款是恩爱患者的老伴。最令我感动的是：患者家属在患者去世当天极为悲痛的情况下，还想着告知千里之外、每月只见一到两次面的疼痛科大夫。对他们而言，疼痛的缓解对于患者是何其重要。事实上，疼痛是个广泛学科，关系着任何一个疾病患者的就医质量。而中美关于疼痛的医疗服务发展也有着较大区别。
中美的疼痛观
目前疼痛治疗学作为一门学科在中国的发展还处于“应该忍、可以忍”的阶段。但很遗憾地说，病人看病难在疼痛门诊体现得尤为突出。我们的传统文化中，对于疼痛似乎有很大的包容性。“生病怎么会不疼呢？”“做手术怎么可能不疼呢”；“疼？忍着！”而美国的文化则认为：所有的人都有权利接受镇痛治疗，不充分为患者缓解疼痛是不人道的。这也是阿片类这种强效镇痛药在美国的人均使用量大大超过中国的主要原因。在中国，即使是医护人员，也存在“疼痛应该忍可以忍”的误区。在这种文化背景的影响下，不难理医院都没有把慢性疼痛的治疗（包括门诊和住院）当作重要临床任务，门诊单元不足和缺乏疼痛治疗床位，阻碍了疼痛治疗的迅速发展。体现在病人就医方面，当然就是看病难。医院不把疼痛科作为重要临床科室，还有其他几点原因：首先，疼痛专科医生非常短缺。中国的医学教育和继续教育尚未设立疼痛专科培训，导致疼痛科医生基本来自别的专业如麻醉科、外科、内科等。这在很大程度上影响了专业医生数量；其次，疼痛医生专业知识和技能水平参差不齐。缺乏疼痛专业培训项目，不但影响疼痛医生的数量，同时也严重影响了疼痛质量的医疗质量；再者，疼痛治疗没有严格的准入制度，导致医疗过失和错误并不少见。而美国和很多发达国家的医疗中心，都有针对麻醉等专科住院医培训结束后的疼痛学科的专科培训（pain fllowship）。这在很大程度上不但保证了疼痛科医生的数目，更保证了疼痛科医生的专业水平和医疗质量。相对于中国，美国的疼痛发展的较早。年美国就开始建立疼痛医学科学院，年开始创建美国疼痛医学会。在这两个重要组织的倡导下，疼痛学成为专业学科。在三个一级学科（包括麻醉学、精神病学和神经学、以及理疗康复医学）之一的住院医师培训结束后，需要有一年的疼痛学专科培训，才能作为疼痛科医生独立行医。由于某些原因，麻醉学科专业知识技术培训是疼痛专科的重点。近年来，疼痛治疗知识技术培养的需求已逐渐向运动医学、神经科学、行为学等方面推进，培训也相应地有所增加。没有疼痛专科培训，不允许上岗工作，否则作为触犯法律处理。既然疼痛患者有需求，为什么不能增加门诊量和床位呢？因为，任何医疗措施都有成本，而疼痛治疗作为较为新兴的专业，在治疗费用的制定等方面尚不完善。医院成为经济上的负担。医院是非盈利的事业单位，但如果成本高于收益，必然影响人力、设备、培训等方面的投入，导致该专业的发展迟滞。在美国，疼痛治疗尤其是有创诊疗操作的收费标准相对合理，考虑到有创操作的风险以及对技术和设备的要求，往往比国内同类项目高出几十倍甚至上百倍。有创诊疗操作是指临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作。如同样是关节面注射，在中国可能几个关节面注射加起来只有几百元人民币，而美国一个关节面注射费用就高达元人民币。事实上，完善收费标准，尤其是高风险有创操作的收费标准，对于疼痛治疗是很好的激励。
制度与流程
在临床中，经常有人问我，疼痛治疗的质量问题，有可行的解决办法吗？这是一个很大且不容易回答的问题。希波克拉底文集中的“First do no harm”是每位美国医生被要求遵循的座右铭，意思是患者安全和医疗质量永远是最重要的，中国医生同样遵循这样的宗旨。疼痛被世界卫生组织定义为第五大生命体征，其意义就在于，疼痛是人体是否健康和正常运转的重要指标。其重要性仅次于心律、血压、氧饱和度和体温等其他四项最基本的生命体征。疼痛并不是对人的惩罚，也不是附带的无意义的症状。相反，疼痛是人体自我保护的重要指征。机体在发生问题（疾病、外伤等）时，会提醒大脑，避免继续的伤害（如烫伤时的躲避，肢体损伤后避免使用患肢）。而对于疼痛患者而言，疼痛则可能成为提示患者就医的最重要原因。这在很大程度上有利于早诊断、早治疗，一定程度地避免了加重损伤等。因此，每个人对于疼痛都应该保持足够的警觉，感觉疼痛就要尽快就医。尽管如此，仍有很大部分疼痛患者没有得到及时的诊断、病因治疗和缓解疼痛。原因有很多。最重要的是现有医疗体制的特点对于疼痛患者的就诊存在障碍。当一位患者出现身体局部或全身性疼痛时，一般会先去相应部位所属科室（如头痛患者去神经内科、背痛患者去骨科）的门诊就诊。但事实上，头痛患者可能是因为血压过高，并非颅内问题；而背痛患者可能是背部肌筋膜炎（一种结缔组织非细菌性炎症），并非骨科情况。患者的就诊经历，于是变成看了医院的门诊，都被排除是专科相关疾病，但始终没有得出最终诊断。这一方面与很多专科医生并不具备对于疼痛的鉴别诊断的专科知识有关；另外也可能和相关信息不足（如实验室检查、影像学检查等）有关。遇到这种情况时，美国医疗系统中的初级医疗（家庭医生、全科医生）就凸显其重要性。美国目前有约21万名全科医生及家庭医生，通过初级医疗的检查和初步鉴别诊断，可以缩小鉴别诊断的范围，进行初步排除。这在很大程度上为继续就诊专科提供了重要信息，并节约了人力、检查等医疗资源。更重要的目的是，家庭医生能帮助患者综合分析医疗信息，给痛苦的患者指明后续就医方向。可见初级医疗在疼痛治疗方面的重要性，但初级医疗的建设和国家医疗政策有关，非一朝一夕能成。医院这样的医疗中心，已经开始率先通过改善就医流程来改善疼痛患者的就医行为。比如在挂号方面就可以进行一定的宣教和指导，不能有疼痛就挂疼痛科的号，需要先进行一定的诊断和鉴别诊断。理想的方式是在疼痛患者挂号时，有全科医生进行咨询。先完善相关检查，然后进行专科诊疗，在病因诊疗的同时或诊疗后进行疼痛治疗。这种模式还没有变为现实，但从理论上可以提高就诊效率，减少漏诊、误诊。另外，医院开始开设疑难病就诊中心或者专门的门诊，可以对诊断不明的患者进行多科会诊和治疗，也可以为疼痛而诊断不明的患者进行服务。这种方式可有效提高效率和诊断的准确率。在美国，医院也存在就医效率不够满意的问题。上述提出的疼痛多科诊疗有了进展，但并未全面实现。医院通过改善就医流程，建立相关科室的转诊制度（比如从疼痛科转诊骨科，再转诊理疗科等），保证了患者得到应有专科的诊断和鉴别诊断，大大地提高了诊断的准确率。但这种方式效率显然比多科同时会诊要低很多。
差异背后是进步
作为疼痛科医生，也就是说医生的专业水平，在改善疼痛患者就医中往往起着重要的作用。除了疼痛本专业的知识，全面的医学知识对于疼痛患者的诊断和鉴别诊断也更为重要。对于生理、病理、药理、病理等的全面知识，以及各系统疾病的特点（包括症状、体征、病程、实验室检查、影像学检查等）的深入了解，可以帮助医生抓住疼痛这一共同症状之后的病因。不同病因导致疼痛的机制各不一样：比如某些化疗药物可能引起末梢神经损伤；某些病毒感染会引起全身炎性疼痛；而癌痛则可能引起炎性疼痛和神经痛。对于不同的病因引起的疼痛，一方面需要专科的治疗，同时麻醉医生则根据相关的病因进行疼痛治疗。举个例子：带状疱疹病毒引起的肋间神经痛患者，一方面需要早期抗病毒治疗，另一方面，早期使用神经营养药甚至神经病理性疼痛治疗药物，将明显减轻带状疱疹后神经痛的程度，大大改善患者的转归。当然，不是每一位疼痛科医生都有较广阔的知识面以及鉴别诊断的能力。希望将来国家和院校能多开展疼痛方面的医学教育和继续教育，从根本上提高疼痛学科的医疗质量。这就是为什么美国和很多发达国家的疼痛科医生在独立行医之前，都需要有麻醉等专科的住院医培训，然后接受疼痛学科的专科培训（pain fllowship）。在我们完全实现这个培训目标之前，希望疼痛科及疼痛医生个人通过各种知识更新途径，如国际、国内会议、网络知识更新、医院和科室继续教育讲课等来加强疼痛科及相关知识的掌握。近年来，除了药物治疗，越来越多有创诊疗操作也被引进，但同时也带来相应的风险。为了降低风险，提高医疗质量，有创诊疗操作需要注意以下几点；首先，严格掌握适应症；其次，对有创操作技术进行严格规范；第三，和患者充分沟通，知情同意。只有这样，才能降低有创操作的风险，帮助更多患者受益于有创操作。在美国由于患者对疼痛治疗改善生活质量的需求较高、仪器设备较为先进、医疗投入较高、有创操作治疗费用很高，所以在慢性疼痛治疗中，有创操作比例比国内高很多。为了降低风险，对于各种操作的适应症和禁忌症掌握非常严格。在对于操作进行签字时，需要对患者进行详细的沟通，在患者充分知情同意后，再进行操作。这在另一方面也有效预防了患者在出现相关并发症时，患者和医生之间出现矛盾甚至严重纠纷。其实，疼痛患者本身也可以做些调整。因为，患者在很多方面都有自主性，在改善就医流程方面并非完全被动。首先，出现疼痛的患者应该及时就医，而不是因为各种原因忽略疼痛这个重要的健康警报。如果患者一直忍着疼痛，直到无法忍受再就医，就可能给病因治疗带来很大困难。比如带状疱疹患者如果早期抗病毒治疗，病毒损伤神经导致的严重后遗症—带状疱疹后遗痛就可能明显加重。同时由于没有及时抗病毒，可能有病毒RNA存留在神经里，在抵抗力降低时再次发作。可见，对于疼痛应该引起足够的重视。其次，由于很多疼痛患者都是异地就医，对于他们的随诊有很大不便。而慢性疼痛的诊断和治疗都需要一定的时间，不是一蹴而就。这种情况下需要患者充分理解随诊的必要性，并遵嘱执行。慢性疼痛本来就是病程在3个月以上的疼痛，无论疼痛是来自神经损伤、筋膜炎还是恶性肿瘤，病因都不是短时间内能够完全解决的。需要多次随诊，调整用药以达到最佳剂量—即疼痛缓解最佳而药物的副作用能够很好耐受。随着病情的进展或康复，疼痛治疗药物还需要不断地调整，以达到最佳的患者满意度，同时保证用药安全。美国在这方面，患者由于获得专业知识渠道比较可靠，科普、患者宣教做得较为普遍，还有宗教、伦理方面的原因，导致更多的患者能比较坦然地面对疼痛、疾病甚至是死亡。患者更为积极地参与疼痛的诊治，因此服药等依从性较强。最后，非常希望国内患者能够理解严酷的现实：医学尚没有发展到可以把所有病症都有效治疗甚至只是控制的程度。由于方方面面的原因，疼痛治疗还不尽如人意，但在政策层面、社会文化层面、医院、医生和患者的理解和支持下，一定会取得巨大的进步。链接赵晶系医院教授，中华医学会麻醉学分会青年委员会副主委，北京医学会麻醉学分会副主委，医院麻醉科副主任，博士生导师。国内医疗质量管理研究和实践的先行者。赵晶教授在医院开设的疼痛门诊，多年来治疗了大批从全国各地赶来的为疼痛所困扰的病人。
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